Home care

Mérito - Procedência

A análise das sentenças de mérito que julgaram procedente o pedido revela um cenário jurisprudencial maduro na Justiça potiguar, onde a Súmula 29 incide com vigor, refletindo o entendimento de que o Home Care é desdobramento lógico da internação hospitalar. Nesses casos, a instrução probatória (seja por perícia judicial ou laudos assistenciais robustos) revela-se muito importante, servindo para constatar a alta dependência dos pacientes (escalas ABEMID/NEAD elevadas) e desmontando a tese das operadoras de que, ao invés do home care, poderia ser fornecido apenas o serviço de "cuidadores". Um insight crucial é a rejeição veemente de "soluções paliativas" propostas pelos planos, como o monitoramento remoto ou programas de gerenciamento de crônicos via telemedicina, considerados insuficientes para os pacientes. Além disso, observa-se uma tendência de condenar as operadoras em danos morais (variando entre R$ 5 mil e R$ 15 mil), reconhecendo que a negativa em momento de fragilidade ultrapassa o mero dissabor, sendo o direito à indenização transmissível aos herdeiros em caso de óbito no curso da lide. No âmbito público, reafirma-se a solidariedade dos entes federados, afastando teses de ilegitimidade passiva municipal ou estadual. Por fim, a cobertura deferida tende a ser integral (dietas, equipamentos, medicamentos), excetuando-se, via de regra, apenas itens de higiene pessoal (por exemplo, fraldas), salvo risco excepcional, equiparando o domicílio ao ambiente hospitalar para todos os fins legais.

Decisões:

Recursos contra as decisões de procedência

Os recursos das operadoras, baseados na ausência de previsão no Rol da ANS ou em cláusulas de exclusão contratual, são sistematicamente desprovidos. A fundamentação recursal reitera que o tratamento domiciliar é um desdobramento da internação hospitalar (Súmula 29/TJRN) e que a taxatividade do rol da ANS é mitigada quando há prescrição médica e risco à vida. Um ponto crucial nestas decisões de segunda instância é a legitimação do bloqueio de valores como instrumento de efetividade. O Tribunal tem rejeitado a tese de que o bloqueio seria medida irreversível ou desproporcional, entendendo-o como consequência necessária da recalcitrância das operadoras em cumprir liminares de 1º grau. Além disso, a tese de "culpa da família" ou recusa injustificada de prestadores credenciados é frequentemente afastada por falta de provas, mantendo-se a obrigação de custeio mesmo fora da rede credenciada quando esta se mostra ineficiente. A exceção notável é a suspensão de processos que discutem a validade da cláusula de exclusão contratual em si, aguardando definição do Tema Repetitivo 1340 do STJ.

Outro ponto de destaque é a flexibilização dos honorários advocatícios. O Tribunal tem corrigido sentenças que fixaram honorários irrisórios, aplicando o critério de equidade ou percentuais sobre o valor da causa em demandas de saúde de valor inestimável (vida/saúde).

Decisões:

Tutela de urgência deferida

A análise das decisões judiciais sobre pedido de home care revela um cenário jurisprudencial predominantemente favorável à concessão quando há robusta prova técnica. O ponto de convergência central é a aplicação da já mencionada Súmula 29 do TJRN e da jurisprudência do STJ, que consolidam o entendimento de que o tratamento domiciliar é um desdobramento da internação hospitalar, não podendo ser limitado contratualmente pela operadora quando prescrito pelo médico assistente como essencial à vida do paciente. Diferente das decisões de indeferimento (veja o próximo tópico), onde a discussão foca na ausência de complexidade, nestes casos (de deferimento), a "Alta Complexidade" (pontuação ABEMID/NEAD elevada) é frequentemente atestada, justificando não apenas a internação, mas o suporte de técnico de enfermagem 24 horas. Contudo, há uma tendência de refinamento judicial: magistrados têm deferido a estrutura técnica (enfermagem, oxigênio, terapias), mas indeferido itens de higiene (fraldas) e mobiliário (camas), considerando-os responsabilidade familiar ou itens de conforto, salvo risco iminente comprovado. Outro insight relevante é a postura enérgica quanto ao cumprimento das tutelas: o bloqueio de verbas (sequestro via SISBAJUD) tem sido preferido em detrimento das multas diárias (astreintes), garantindo a efetividade do tratamento e evitando o enriquecimento sem causa ou a inércia das operadoras. Nota-se, ainda, que a simples alegação da operadora de "óbice criado pela família" sem prova robusta não afasta a obrigação de custeio, sendo interpretada como falha operacional.

Decisões:

Agravos no TJRN em favor do consumidor

Nos agravos de instrumento, o padrão decisório é claro: a prescrição médica para internação domiciliar (Home Care) é mantida em sua essência técnica (equipe de enfermagem, suporte ventilatório, dieta enteral), mas são reformadas as decisões que concedem obrigações acessórias consideradas de responsabilidade familiar ou não essenciais. Especificamente, observa-se uma restrição recorrente quanto ao fornecimento de cuidadores leigos (ainda que disfarçados de "técnicos para cuidados gerais"), itens de higiene pessoal (fraldas, sabonetes) e mobiliário não clínico (camas e colchões, exceto quando indispensáveis ao tratamento). Além disso, a carga horária do técnico de enfermagem pode ser reduzida de 24h para 12h ou visitas, se avaliação técnica oficial (SESAP/NATJUS) demonstrar que o paciente está estável o suficiente. Por outro lado, a jurisprudência é firme em garantir a cobertura de dieta enteral industrializada e medicamentos de uso domiciliar, equiparando-os aos insumos hospitalares, contrariando a tese das operadoras de exclusão contratual. A responsabilidade solidária do Estado é reafirmada, mas ajustada à complexidade do caso (AD2/AD3).

Decisões:

Tutela de urgência indeferida

As decisões de indeferimento usualmente estão fundamentadas nas Notas do NATJUS que descaracterizam a necessidade de internação quando o paciente, embora dependente, demanda cuidados passíveis de realização por cuidadores (troca de fraldas, alimentação por sonda, mudança de decúbito), enquadrando o caso como "Assistência Domiciliar" (AD2/AD3). Os magistrados têm adotado sistematicamente a distinção conceitual entre "internação domiciliar" (substitutiva da hospitalar, coberta pelos planos e Estado) e "assistência domiciliar" ou "cuidados de conforto" (atividade de cuidadores, não coberta), fundamentando que necessidades como higiene, alimentação via sonda e mudança de decúbito não exigem equipe de enfermagem 24h, mas sim cuidadores treinados. Como já afirmado, observa-se uma tendência de validar a gradação do atendimento (AD1, AD2, AD3), onde muitas vezes a modalidade AD3 (visitas periódicas) é considerada suficiente em detrimento da internação 24 horas pleiteada. No âmbito da saúde suplementar, o Judiciário reforça que a operadora não é obrigada a custear prestadores fora da rede credenciada se houver disponibilidade interna, e aplica estritamente os critérios do STF (ADI 7.265) para procedimentos fora do rol da ANS. Por fim, na saúde pública, destaca-se o argumento da necessidade de prévia triagem administrativa para não violar a isonomia e a organização das políticas públicas.

Decisões:

Agravos no TJRN contrários ao consumidor

No âmbito do SUS, a jurisprudência do Tribunal prioriza as Notas Técnicas do NATJUS em detrimento de laudos médicos particulares. O Tribunal nega sistematicamente a internação domiciliar de alta complexidade (24h) quando a perícia indica que o "Serviço de Atendimento Domiciliar" (SAD) ou o suporte de cuidadores leigos são suficientes para o quadro clínico. Entretanto, diante da inércia estatal em fornecer o tratamento na rede pública, autoriza-se o bloqueio de verbas para custeio na rede privada, fundamentado na solidariedade dos entes federativos.

Na saúde suplementar, a negativa para o consumidor envolve a proteção à rede credenciada: as operadoras não são obrigadas a custear prestadores externos ou permitir a livre escolha de empresas de Home Care se dispõem de serviço próprio regular. O (in)deferimento de liminares também passa pela observância aos requisitos da ADI 7.265 do STF, tornando indispensável a consulta ao NATJUS para comprovar a imprescindibilidade do tratamento fora do rol da ANS.

Por fim, comprovada a má-fé na contratação do plano, com omissão de doença preexistente, a negativa de cobertura é validada, afastando-se a proteção consumerista habitual.

Decisões: