Exames

PET-CT oncológico

As decisões consolidam o entendimento de que a negativa de cobertura do exame PET-CT Oncológico pelas operadoras de saúde, fundamentada exclusivamente na ausência de enquadramento nas Diretrizes de Utilização (DUT) da ANS, configura prática abusiva. A jurisprudência potiguar, alinhada à Lei nº 14.454/2022, reafirma que o rol da ANS possui natureza de referência básica, não podendo sobrepor-se à prescrição do médico assistente, que detém a prerrogativa técnica de indicar a melhor conduta para o diagnóstico e tratamento de neoplasias.

Para o advogado que atua em causas de saúde suplementar, o sucesso da demanda depende da demonstração robusta de três pilares: especificidade técnica, insuficiência de métodos convencionais e fundamentação científica. As decisões analisadas mostram que o Judiciário valoriza laudos médicos que detalham por que exames tradicionais (como tomografia ou ressonância) foram inconclusivos para detectar recidivas ou metástases no caso concreto. Argumentar com base no art. 10, § 13, da Lei nº 9.656/1998 é essencial, destacando que a cobertura é impositiva se houver evidência científica de eficácia ou recomendação de órgãos de renome (como a Conitec), mesmo fora das hipóteses estritas da DUT 60.

Outro ponto prático vital é a gestão do descumprimento de liminares. O tribunal tem chancelado medidas coercitivas severas, como o bloqueio de valores via SISBAJUD, quando a operadora mantém-se inerte após a intimação. Recomenda-se que o advogado, ao peticionar o descumprimento, apresente orçamentos atualizados para agilizar a penhora eletrônica. No âmbito das entidades de autogestão, embora não se aplique o CDC (Súmula 608/STJ), a obrigação de cobertura permanece sustentada na legislação dos planos de saúde e na dignidade da pessoa humana.