Terapia ABA: Custeio e Bloqueio para Tratamento de Pessoa com Autismo

A Terapia ABA (Applied Behavior Analysis) tem se consolidado como o padrão-ouro para o tratamento de indivíduos com Transtorno do Espectro Autista (TEA). No cenário jurídico atual, o embate central reside na obrigatoriedade das operadoras de saúde em fornecerem o tratamento de forma integral, personalizada e sem limitações de carga horária, especialmente quando a rede credenciada se mostra insuficiente ou inábil para cumprir as prescrições médicas específicas.

Tendências Jurisprudenciais

A análise dos dados aponta para uma consolidação do entendimento favorável ao beneficiário em casos de descumprimento ou cumprimento parcial da obrigação de fazer. As principais tendências observadas são:

• Prevalência da Prescrição Médica sobre o Rol da ANS: O entendimento majoritário afasta a tese da taxatividade absoluta do Rol da ANS, priorizando o tratamento prescrito pelo médico assistente como essencial para a dignidade e o desenvolvimento neuropsicomotor do menor com deficiência.
• Insuficiência de Atendimentos Fragmentados: A oferta de terapias em carga horária inferior à prescrita (ex: oferta de 3 horas quando a prescrição é de 20 horas) é interpretada como inadimplemento contratual e judicial, não servindo para elidir a mora da operadora.
• Efetividade via Bloqueio de Valores: Ante a inércia da operadora em garantir o atendimento na rede credenciada conforme os termos judiciais, o bloqueio de ativos financeiros (via SISBAJUD) é considerado medida coercitiva adequada, necessária e proporcional para assegurar a continuidade do tratamento em clínicas particulares.
• Prioridade do Risco Existencial: Em juízo de ponderação, o risco de dano irreversível ao desenvolvimento da criança (dano existencial) sobrepõe-se ao prejuízo financeiro da operadora de saúde, dada a natureza fundamental do direito à saúde.

Divergências e Teses de Defesa

Embora a tendência seja favorável ao custeio integral, as operadoras frequentemente levantam pontos de resistência que geram debates no mérito:

• Limitação ao Reembolso pela Tabela Própria: Há discussões sobre se o custeio em rede não credenciada deve ser integral ou limitado aos valores praticados pela operadora com seus credenciados, sob o argumento da preservação do equilíbrio atuarial do contrato.
• Livre Escolha vs. Inexistência de Rede: As operadoras argumentam que o bloqueio para pagamento em clínicas particulares só seria cabível mediante prova inequívoca da inexistência de prestadores aptos na rede credenciada, combatendo a migração por mera conveniência do beneficiário.

Insights Práticos para Advogados

Para fortalecer a estratégia jurídica em casos de pleito por Terapia ABA e medidas de bloqueio, recomenda-se:

• Prova da Inadequação da Rede: Não basta alegar a falta de rede; é crucial documentar que os agendamentos oferecidos pela operadora são genéricos, fragmentados ou em carga horária insuficiente em relação à prescrição médica (ex: comparar guias de autorização com o laudo médico).
• Especificação Técnica das Terapias: Assegure que o pedido judicial e o laudo médico detalhem as modalidades específicas (ex: ABA com 20h semanais, Integração Sensorial, fonoaudiologia com métodos PECS ou PODD), pois a omissão dessas especificidades facilita a defesa da operadora quanto ao cumprimento parcial.
• Demonstração da Necessidade para Dispensa de Caução: Ao pleitear o levantamento de valores bloqueados em execuções provisórias, destaque a hipossuficiência do beneficiário e o caráter essencial (saúde/deficiência) da verba, o que fundamenta a dispensa de caução conforme o art. 521, II, do CPC.
• Foco no Perigo de Dano Existencial: Em manifestações e contrarrazões, enfatize que a interrupção ou a prestação deficitária do tratamento ABA acarreta retrocessos cognitivos e comportamentais irreversíveis, consolidando a urgência da medida financeira para o custeio direto.