OPMEs (Órteses, Próteses e Materiais Especiais)

O fornecimento de Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPMEs) é um dos temas mais sensíveis e recorrentes no Direito à Saúde contemporâneo. A controvérsia reside, primordialmente, no dever das operadoras de planos de saúde em custear materiais de alto custo prescritos pelo médico assistente, muitas vezes essenciais para o sucesso de procedimentos cirúrgicos complexos. A negativa ou o fornecimento parcial desses itens impacta diretamente a integridade física do paciente e a eficácia do tratamento garantido contratualmente.

Tendências Jurisprudenciais

A análise dos dados indica uma consolidação do entendimento de que o plano de saúde não possui competência para restringir ou selecionar os materiais (OPMEs) necessários à execução de um procedimento médico coberto.

• Prevalência da Indicação Médica: O entendimento majoritário estabelece que cabe exclusivamente ao médico assistente, e não à operadora, definir qual técnica e materiais são mais adequados para o tratamento da patologia do paciente.
• Irrelevância de Cláusulas Restritivas: Cláusulas contratuais que buscam excluir o fornecimento de OPMEs ligados a procedimentos cobertos são frequentemente consideradas abusivas, sob o fundamento de que frustram o objeto principal do contrato, que é a preservação da saúde e da vida.
• Obrigatoriedade do Fornecimento Integral: A jurisprudência caminha no sentido de que a autorização parcial de materiais equivale ao descumprimento do dever de assistência, sendo imperativo o fornecimento de todos os itens prescritos para viabilizar o ato cirúrgico.

Divergências

Embora o dever de cobertura seja a regra, as divergências surgem em cenários específicos de conflito técnico:

• Materiais Importados vs. Nacionais: Há discussões quando existe material nacional similar com a mesma eficácia. Contudo, se o médico fundamentar tecnicamente a superioridade ou necessidade do material importado para aquele caso específico, a tendência é a manutenção da obrigatoriedade do custeio.
• Materiais Estéticos: A divergência se acentua quando a OPME possui finalidade puramente estética, sem nexo causal com a funcionalidade do membro ou órgão afetado, o que pode afastar a obrigação de cobertura.

Insights Práticos

Para a atuação estratégica em casos envolvendo OPMEs, o profissional deve atentar para os seguintes pontos:

• Robustez do Relatório Médico: A peça fundamental para o sucesso da demanda é um laudo médico detalhado que justifique a necessidade específica de cada material e os riscos de sua substituição ou ausência.
• Nexo com o Procedimento Principal: É crucial demonstrar que os materiais solicitados são acessórios indispensáveis ao procedimento principal já coberto ou previsto no Rol da ANS.
• Tutela de Urgência e Medidas Coercitivas: Em face de descumprimentos ou autorizações parciais, o advogado deve pleitear medidas que garantam o resultado prático, como o bloqueio de valores via SISBAJUD para a compra direta dos materiais, visando evitar o adiamento de cirurgias.
• Contestação de Exclusões Genéricas: Deve-se argumentar que a exclusão de OPMEs essenciais à cirurgia é nula de pleno direito, conforme o Código de Defesa do Consumidor, por colocar o paciente em desvantagem exagerada.

A atuação jurídica deve focar na desconstrução da autonomia da operadora em revisar critérios clínicos, reforçando que o plano de saúde pode decidir quais doenças cobrir, mas nunca o tratamento ou os materiais a serem utilizados para a cura.