Home care

Mérito - Procedência

A análise das sentenças de mérito que julgaram procedente o pedido revela um cenário jurisprudencial maduro na Justiça potiguar, onde a Súmula 29 incide com vigor, refletindo o entendimento de que o Home Care é desdobramento lógico da internação hospitalar. Nesses casos, a instrução probatória (seja por perícia judicial ou laudos assistenciais robustos) revela-se muito importante, servindo para constatar a alta dependência dos pacientes (escalas ABEMID/NEAD elevadas) e desmontando a tese das operadoras de que, ao invés do home care, poderia ser fornecido apenas o serviço de "cuidadores". Um insight crucial é a rejeição veemente de "soluções paliativas" propostas pelos planos, como o monitoramento remoto ou programas de gerenciamento de crônicos via telemedicina, considerados insuficientes para os pacientes. Além disso, observa-se uma tendência de condenar as operadoras em danos morais (variando entre R$ 5 mil e R$ 15 mil), reconhecendo que a negativa em momento de fragilidade ultrapassa o mero dissabor, sendo o direito à indenização transmissível aos herdeiros em caso de óbito no curso da lide. No âmbito público, reafirma-se a solidariedade dos entes federados, afastando teses de ilegitimidade passiva municipal ou estadual. Por fim, a cobertura deferida tende a ser integral (dietas, equipamentos, medicamentos), excetuando-se, via de regra, apenas itens de higiene pessoal (por exemplo, fraldas), salvo risco excepcional, equiparando o domicílio ao ambiente hospitalar para todos os fins legais.

Recursos contra as decisões de procedência

Os recursos das operadoras, baseados na ausência de previsão no Rol da ANS ou em cláusulas de exclusão contratual, são sistematicamente desprovidos. A fundamentação recursal reitera que o tratamento domiciliar é um desdobramento da internação hospitalar (Súmula 29/TJRN) e que a taxatividade do rol da ANS é mitigada quando há prescrição médica e risco à vida. Um ponto crucial nestas decisões de segunda instância é a legitimação do bloqueio de valores como instrumento de efetividade. O Tribunal tem rejeitado a tese de que o bloqueio seria medida irreversível ou desproporcional, entendendo-o como consequência necessária da recalcitrância das operadoras em cumprir liminares de 1º grau. Além disso, a tese de "culpa da família" ou recusa injustificada de prestadores credenciados é frequentemente afastada por falta de provas, mantendo-se a obrigação de custeio mesmo fora da rede credenciada quando esta se mostra ineficiente. A exceção notável é a suspensão de processos que discutem a validade da cláusula de exclusão contratual em si, aguardando definição do Tema Repetitivo 1340 do STJ.

Outro ponto de destaque é a flexibilização dos honorários advocatícios. O Tribunal tem corrigido sentenças que fixaram honorários irrisórios, aplicando o critério de equidade ou percentuais sobre o valor da causa em demandas de saúde de valor inestimável (vida/saúde).

Tutela de urgência deferida

A análise das decisões judiciais sobre pedido de home care revela um cenário jurisprudencial predominantemente favorável à concessão quando há robusta prova técnica. O ponto de convergência central é a aplicação da já mencionada Súmula 29 do TJRN e da jurisprudência do STJ, que consolidam o entendimento de que o tratamento domiciliar é um desdobramento da internação hospitalar, não podendo ser limitado contratualmente pela operadora quando prescrito pelo médico assistente como essencial à vida do paciente. Diferente das decisões de indeferimento (veja o próximo tópico), onde a discussão foca na ausência de complexidade, nestes casos (de deferimento), a "Alta Complexidade" (pontuação ABEMID/NEAD elevada) é frequentemente atestada, justificando não apenas a internação, mas o suporte de técnico de enfermagem 24 horas. Contudo, há uma tendência de refinamento judicial: magistrados têm deferido a estrutura técnica (enfermagem, oxigênio, terapias), mas indeferido itens de higiene (fraldas) e mobiliário (camas), considerando-os responsabilidade familiar ou itens de conforto, salvo risco iminente comprovado. Outro insight relevante é a postura enérgica quanto ao cumprimento das tutelas: o bloqueio de verbas (sequestro via SISBAJUD) tem sido preferido em detrimento das multas diárias (astreintes), garantindo a efetividade do tratamento e evitando o enriquecimento sem causa ou a inércia das operadoras. Nota-se, ainda, que a simples alegação da operadora de "óbice criado pela família" sem prova robusta não afasta a obrigação de custeio, sendo interpretada como falha operacional.

Agravos no TJRN em favor do consumidor

Nos agravos de instrumento, o padrão decisório é claro: a prescrição médica para internação domiciliar (Home Care) é mantida em sua essência técnica (equipe de enfermagem, suporte ventilatório, dieta enteral), mas são reformadas as decisões que concedem obrigações acessórias consideradas de responsabilidade familiar ou não essenciais. Especificamente, observa-se uma restrição recorrente quanto ao fornecimento de cuidadores leigos (ainda que disfarçados de "técnicos para cuidados gerais"), itens de higiene pessoal (fraldas, sabonetes) e mobiliário não clínico (camas e colchões, exceto quando indispensáveis ao tratamento). Além disso, a carga horária do técnico de enfermagem pode ser reduzida de 24h para 12h ou visitas, se avaliação técnica oficial (SESAP/NATJUS) demonstrar que o paciente está estável o suficiente. Por outro lado, a jurisprudência é firme em garantir a cobertura de dieta enteral industrializada e medicamentos de uso domiciliar, equiparando-os aos insumos hospitalares, contrariando a tese das operadoras de exclusão contratual. A responsabilidade solidária do Estado é reafirmada, mas ajustada à complexidade do caso (AD2/AD3).

Tutela de urgência indeferida

As decisões de indeferimento usualmente estão fundamentadas nas Notas do NATJUS que descaracterizam a necessidade de internação quando o paciente, embora dependente, demanda cuidados passíveis de realização por cuidadores (troca de fraldas, alimentação por sonda, mudança de decúbito), enquadrando o caso como "Assistência Domiciliar" (AD2/AD3). Os magistrados têm adotado sistematicamente a distinção conceitual entre "internação domiciliar" (substitutiva da hospitalar, coberta pelos planos e Estado) e "assistência domiciliar" ou "cuidados de conforto" (atividade de cuidadores, não coberta), fundamentando que necessidades como higiene, alimentação via sonda e mudança de decúbito não exigem equipe de enfermagem 24h, mas sim cuidadores treinados. Como já afirmado, observa-se uma tendência de validar a gradação do atendimento (AD1, AD2, AD3), onde muitas vezes a modalidade AD3 (visitas periódicas) é considerada suficiente em detrimento da internação 24 horas pleiteada. No âmbito da saúde suplementar, o Judiciário reforça que a operadora não é obrigada a custear prestadores fora da rede credenciada se houver disponibilidade interna, e aplica estritamente os critérios do STF (ADI 7.265) para procedimentos fora do rol da ANS. Por fim, na saúde pública, destaca-se o argumento da necessidade de prévia triagem administrativa para não violar a isonomia e a organização das políticas públicas.

Agravos no TJRN contrários ao consumidor

No âmbito do SUS, a jurisprudência do Tribunal prioriza as Notas Técnicas do NATJUS em detrimento de laudos médicos particulares. O Tribunal nega sistematicamente a internação domiciliar de alta complexidade (24h) quando a perícia indica que o "Serviço de Atendimento Domiciliar" (SAD) ou o suporte de cuidadores leigos são suficientes para o quadro clínico. Entretanto, diante da inércia estatal em fornecer o tratamento na rede pública, autoriza-se o bloqueio de verbas para custeio na rede privada, fundamentado na solidariedade dos entes federativos.

Na saúde suplementar, a negativa para o consumidor envolve a proteção à rede credenciada: as operadoras não são obrigadas a custear prestadores externos ou permitir a livre escolha de empresas de Home Care se dispõem de serviço próprio regular. O (in)deferimento de liminares também passa pela observância aos requisitos da ADI 7.265 do STF, tornando indispensável a consulta ao NATJUS para comprovar a imprescindibilidade do tratamento fora do rol da ANS.

Por fim, comprovada a má-fé na contratação do plano, com omissão de doença preexistente, a negativa de cobertura é validada, afastando-se a proteção consumerista habitual.