Coparticipação, TEA e plano de saúde

Atualizado em 14 de novembro de 2025.

Embora a Lei nº 9.656/98 autorize a modalidade de coparticipação como mecanismo de regulação de sinistralidade, a Justiça tem sistematicamente afastado a sua incidência quando esta se transmuta em verdadeira barreira financeira ao acesso à saúde. O ponto nevrálgico das controvérsias reside na matemática contratual aplicada pelas operadoras: ao fixarem limites de coparticipação por procedimento (ex: R$ 150,00 por sessão) sem estabelecer um teto mensal global, as operadoras geram faturas que, devido à natureza intensiva e multidisciplinar das terapias para autismo, chegam a superar em mais de dez vezes o valor da mensalidade fixa do plano. Nesse cenário, as decisões têm aplicado o Código de Defesa do Consumidor para reconhecer a abusividade dessa onerosidade excessiva, sob a tese de que tal cobrança desvirtua a natureza do contrato e transfere ao consumidor o financiamento integral do tratamento. O insight jurídico predominante é a aplicação do princípio da hipervulnerabilidade da criança com TEA, em que o perigo de dano (interrupção do desenvolvimento cognitivo) se sobrepõe ao prejuízo financeiro da operadora, que é reversível. Há uma convergência nas soluções liminares: as decisões têm determinado a suspensão das cobranças excessivas e fixado, como medida de equidade, um teto para a coparticipação mensal equivalente ao valor de uma mensalidade do plano, restabelecendo o equilíbrio sinalagmático.