Assistência Médica com método específico - Hapvida

O fornecimento de tratamentos especializados e terapias multidisciplinares pelas operadoras de saúde tornou-se um dos temas mais recorrentes no Judiciário brasileiro. A discussão central gira em torno da obrigação de custeio de métodos específicos (como o modelo ABA, integração sensorial, entre outros) e a extensão do dever de cobertura diante do descumprimento de ordens judiciais, impactando diretamente a continuidade da assistência à saúde do beneficiário.

Tendências Jurisprudenciais

Com base na análise dos dados, observa-se uma postura rigorosa do Judiciário em garantir a efetividade das decisões de tutela de urgência. Quando há o descumprimento por parte da operadora de saúde na prestação direta do serviço ou no custeio de terapias essenciais, a tendência consolidada é a aplicação de medidas coercitivas severas.

• Bloqueio de Valores (Bacenjud/SisbaJud): A retenção direta de ativos financeiros da operadora tem sido utilizada como instrumento para garantir o tratamento por períodos determinados (como semestrais), visando evitar a interrupção da terapia por novas falhas administrativas da empresa.
• Substituição da Obrigação de Fazer por Perdas e Danos Imediata: Diante da inércia da operadora, o juízo converte momentaneamente a obrigação de prestar o serviço no dever de pagar o valor equivalente ao tratamento em clínicas particulares de escolha ou indicação do autor, mediante posterior prestação de contas.
• Prevalência da Indicação Médica: Mantém-se o entendimento de que a operadora não pode limitar a técnica terapêutica indicada pelo médico assistente, devendo arcar com os custos integrais da clínica especializada apontada para o tratamento, especialmente em casos de terapias para transtornos do desenvolvimento.

Divergências

Embora o dever de cobertura seja amplamente aceito, as divergências surgem na quantificação e na forma de liberação do crédito para o custeio particular:

• Limitação de Valores: Existe um embate sobre se o valor bloqueado deve seguir estritamente a tabela da operadora ou o valor de mercado das clínicas especializadas. A prática atual demonstra uma inclinação a favor do valor integral de mercado para assegurar a dignidade do paciente, desde que devidamente orçado.
• Momento da Liberação: Há variações sobre a exigibilidade do trânsito em julgado para a expedição de alvarás de valores bloqueados a título de tutela antecipada, embora o risco de dano à saúde do paciente costume mitigar o rigor formal da definitividade.

Insights Práticos

Para a atuação estratégica em casos de negativa ou descumprimento de tratamento por operadoras de saúde, recomendam-se as seguintes diretrizes:

• Petição de Descumprimento com Orçamentos Atualizados: Ao peticionar informando a resistência da operadora, é indispensável apresentar ao menos três orçamentos de clínicas idôneas ou a indicação específica de um centro de referência (como institutos especializados) para fundamentar o valor exato do bloqueio.
• Estruturação da Prestação de Contas: O advogado deve orientar o cliente sobre a necessidade imperiosa de juntada de notas fiscais em prazos exíguos (geralmente 10 dias após a utilização dos recursos) para evitar sanções processuais ou a suspensão de novos bloqueios.
• Solicitação de Bloqueios Plurimensais: Visando a economia processual e a estabilidade do tratamento, é estratégico requerer que o bloqueio de valores contemple períodos maiores (ex: 6 meses), garantindo que o fluxo financeiro para a clínica não dependa de manifestações mensais do juízo.
• Dados Bancários da Clínica: Sempre que possível, forneça os dados para transferência direta (PIX ou conta corrente) da instituição prestadora do serviço, o que confere maior celeridade e transparência ao processo de liberação do alvará.