Tratamentos de saúde

Autista, Transtorno do Espectro

Tutela de urgência

As decisões recentes dos pedidos de tutela de urgência no âmbito do Poder Judiciário do RN sobre tratamentos para o Transtorno do Espectro Autista (TEA) afastam limitações quantitativas de sessões ou restrições de métodos como o ABA. O cerne das controvérsias deslocou-se da negativa de cobertura para a viabilidade prática do atendimento, especialmente no que tange à rede credenciada e aos custos financeiros. Para o advogado, é fundamental observar que a justiça tem equiparado a inexistência de horários compatíveis com a rotina escolar ou o deslocamento excessivo entre municípios à própria falta de prestador credenciado, autorizando o tratamento em clínicas particulares às expensas da operadora. Outro insight relevante é a limitação das cláusulas de coparticipação, que não podem se tornar barreiras financeiras; a tendência jurisprudencial fixa o teto dessas cobranças no valor da própria mensalidade do plano para evitar a onerosidade excessiva. No campo das divergências e limites, embora o custeio multidisciplinar seja amplo, o Judiciário potiguar e o STJ mantêm uma postura restritiva quanto ao acompanhante terapêutico (AT) em ambiente escolar e domiciliar, entendendo que tal serviço não possui natureza estritamente assistencial à saúde, salvo se houver previsão contratual específica. Estrategicamente, o profissional deve priorizar pedidos de tutela de urgência com bloqueio de valores ante o descumprimento, utilizando-se da tese do pagamento direto ao prestador para evitar que famílias hipossuficientes dependam de reembolsos morosos. O entendimento consolidado aponta que a mera alegação da operadora sobre a existência de rede credenciada não é suficiente para suspender bloqueios quando há prova de atendimento parcial ou insuficiente. Nestes casos, o Judiciário prioriza a continuidade do tratamento multidisciplinar, entendendo que a interrupção das terapias gera risco de regressão clínica irreversível ao menor hipervulnerável. Além disso, a jurisprudência do TJRN tem dispensado a exigência de caução para o levantamento de valores bloqueados, fundamentando-se na hipossuficiência do beneficiário e na natureza essencial do direito à saúde.

Sentenças de mérito

As sentenças de mérito da Justiça potiguar consolidam os posicionamentos nas tutelas de urgência, oferecendo uma proteção rigorosa aos pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA), fundamentada na hipervulnerabilidade da criança e no caráter exemplificativo do rol da ANS. O entendimento dominante é de que a operadora de saúde não pode interferir na prescrição do médico assistente, sendo obrigatória a cobertura de métodos especializados como ABA e Integração Sensorial, sem limitação de sessões. Ponto crucial para a advocacia é a ilegalidade da rescisão unilateral de planos (mesmo coletivos) enquanto o beneficiário estiver em tratamento indispensável à sua incolumidade física ou psíquica, conforme o Tema 1.082 do STJ.

Em termos práticos, como visto acima, é a jurisprudência tem acolhido a tese de que a distância excessiva (geralmente acima de 50-100km ida e volta) ou a incompatibilidade de horários com a rotina escolar equiparam-se à inexistência de rede credenciada, autorizando o custeio em clínicas particulares na cidade de residência do autor. No campo financeiro, as cobranças de coparticipação sem teto mensal são consideradas abusivas por criarem barreiras ao acesso à saúde; a tendência é limitá-las ao valor das mensalidades do plano. Quanto aos danos morais, a Justiça de primeiro grau diverge: enquanto algumas varas aplicam o dano in re ipsa pela interrupção do tratamento, outras o afastam quando a negativa se baseou em "dúvida razoável" de interpretação contratual. Por fim, terapias como equoterapia e psicopedagogia enfrentam maior resistência, sendo frequentemente excluídas por terem natureza considerada predominantemente pedagógica ou recreativa, salvo prova técnica em contrário.

Recursos

Em sede recursal, o TJRN tem seguido a mesma linha já apontada nos tópicos anteriores, mas merece destaque o fato de que a Corte mantém a exclusão de terapias em ambientes naturais (escolar/domiciliar) e de assistentes terapêuticos (AT), por entender que fogem ao escopo clínico da assistência à saúde. Quanto à coparticipação, a tendência é a limitação judicial a valores entre uma e duas mensalidades contratuais para evitar barreiras financeiras que inviabilizem o tratamento contínuo. Em demandas contra o Estado, a responsabilidade solidária é reafirmada , mas há maior deferência ao Plano Terapêutico Singular definido pela rede pública em detrimento de métodos específicos, salvo prova de ineficácia do SUS.

Nos dados de novembro de 2025, percebe-se uma tendência do TJRN para fixar os danos morais em aproximadamente R$ 5.000,00, reconhecidos in re ipsa pela angústia causada à família. Por fim, honorários sucumbenciais em obrigações de fazer continuadas devem incidir sobre o valor da causa.

Destaque sobre as decisões desfavoráveis ao consumidor/cidadão

Nos casos em que o julgamento é desfavorável ao consumidor, nota-se a tendência de afastar a obrigatoriedade de custeio de tratamentos em clínicas particulares ou com profissionais específicos sob a justificativa de "vínculo terapêutico", desde que haja prestador apto na rede credenciada. Para o advogado, é crucial observar que o TJRN exige prova inequívoca de que a migração para a rede conveniada inviabilizaria o tratamento, não bastando a mera alegação de preferência por equipe técnica anterior. Para o sucesso das demandas, é indispensável que o causídico comprove documentalmente a ineficácia das alternativas ofertadas e o risco concreto de retrocesso clínico. Estrategicamente, a atuação advocatícia deve focar na demonstração técnica da insuficiência ou inexistência de profissionais qualificados na rede oferecida, uma vez que a validade dos descredenciamentos tem sido reconhecida quando realizados conforme a legislação.

Para os casos que envolvem tratamentos com carga horária, periodicidade do tratamento e técnicas específicas, os julgados que indeferiram o pedido do consumidor mencionavam a necessidade de laudos médicos circunstanciados.

No caso das terapias em ambiente escolar ou domiciliar, a jurisprudência tem entendido que estas extrapolam a natureza médico-assistencial dos contratos, possuindo caráter pedagógico-educacional, o que afasta a obrigação de cobertura pelas operadoras.

No âmbito do SUS, como dito acima, as decisões convergem para a aplicação do Plano Terapêutico Singular (PTS), devolvendo à equipe multiprofissional da rede pública a prerrogativa de definir métodos (como o ABA) e a frequência das sessões, retirando do Judiciário a função de prescrever detalhes técnicos da terapia. No caso de ações contra o Estado ou Municípios, a ausência de prova sobre a superioridade científica de um método específico em relação aos oferecidos pelo SUS tem sido o principal fundamento para o provimento de recursos dos entes públicos. Recomenda-se que o patrono do consumidor fundamente seus pedidos em laudos que atestem o risco de regressão irreversível especificamente vinculado à mudança de metodologia ou equipe. Ainda nos casos contra o Estado ou Municípios, o Judiciário tem adotado o princípio da subsidiariedade, recusando-se a alterar a ordem da fila de espera ou a gestão administrativa sem prova inequívoca de urgência médica (perigo de dano), frequentemente amparado por notas negativas do NATJUS.

Fotocoagulação a laser

Embora o Judiciário deva respeitar as filas de regulação (Princípio da Deferência) , a liminar foi deferida. A decisão se baseou no parecer técnico do Nat-Jus, que confirmou a urgência (risco de perda de função) e a adequação do procedimento para tratar retinopatia diabética em evolução.

0863904-87.2025.8.20.5001 - DJEN 27/10/2025

Órtese craniana (capacete ortopédico)

As decisões consolidam o entendimento de que os planos de saúde são obrigados a custear o tratamento com órtese craniana (capacete ortopédico) para correção de assimetrias como a plagiocefalia e a braquicefalia. O fundamento central é que, embora a órtese não esteja ligada a um ato cirúrgico imediato, sua utilização visa justamente evitar neurocirurgias de alto risco futuras e sequelas funcionais permanentes (oftalmológicas, motoras e dentárias).

Principais Fundamentos Jurídicos:

• Afastamento do Rol da ANS: A ausência do procedimento no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não justifica a negativa de cobertura, pois o rol é considerado exemplificativo e não pode limitar a terapêutica prescrita pelo médico assistente.
• Substituição de Cirurgia: O STJ e o TJRN firmaram o entendimento de que a órtese é de cobertura obrigatória por ser um meio eficaz de evitar intervenções cirúrgicas invasivas em recém-nascidos.
• Danos Morais: A negativa indevida de cobertura para um tratamento com janela terapêutica curta (eficácia reduzida após os 12 meses de vida) gera angústia que ultrapassa o mero dissabor, configurando dano moral. O valor médio está em R$ 3.500.
• Limites de Reembolso: Em casos de reembolso por tratamento realizado fora da rede credenciada, a operadora deve ressarcir o usuário, porém a condenação pode ser limitada aos valores previstos na tabela praticada pelo plano de saúde, e não necessariamente de forma integral.

Para fins de cumprimento de sentença ou reembolso, o Judiciário tem pedido a apresentação de três orçamentos de fornecedores distintos, adotando-se o de menor valor que atenda às especificações médicas.