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TJRN
2ª Vara da Comarca de João Câmara
PROCEDIMENTO COMUM CíVEL no processo n.º 0800573-16.2025.8.20.5104
Disponibilizado no DJEN de 04/11/2025
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Vara da Comarca de João Câmara Avenida Artur Ferreira da Soledade, S/N, Alto do Ferreira, JOÃO CÂMARA - RN - CEP: 59550-000 Processo nº 0800573-16.2025.8.20.5104 Autor: K. D. S. C. Réu: ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE e outros SENTENÇA 1. RELATÓRIO KALEB DA SILVA CRISPIM, representado por seu genitor, KENNEDY CRISPIM DA SILVA, propôs a presente AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA contra o ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE e o MUNICÍPIO DE JOÃO CAMARA/RN. A parte autora, em síntese, alegou que, com 4 anos de idade, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), apresentando agressividade, agitação, intolerância a ruídos, isolamento social, entre outros sintomas (CID-10: F84.0, F90.0 e CID-11: 6A02.0, 6A05). Afirmou a necessidade urgente de tratamento multidisciplinar contínuo, que não estaria sendo disponibilizado de forma adequada pela rede pública de saúde, sob a alegação de inexistência de vagas e longa fila de espera. Com base nos fatos narrados, requereu: A concessão de tutela de urgência para que os réus custeiem, de imediato, as terapias de Psicoterapia (8 sessões/mês), Psicopedagogia (12 sessões/mês), Fonoaudiologia (16 sessões/mês), Terapia Ocupacional com Integração Sensorial (12 sessões/mês), Terapia ABA (80 horas/mês), Psicomotricidade (8 sessões/mês) e Terapia alimentar (4 sessões/mês). A confirmação da tutela em sentença, condenando os demandados ao custeio definitivo dos tratamentos. A conversão da obrigação em perdas e danos no valor de R$ 10.000,00 em caso de descumprimento. Foi proferida decisão de tutela de urgência que deferiu parcialmente o pedido, determinando que o Estado e o Município fornecessem o acompanhamento multiprofissional solicitado, contudo, observada a fila e a ordem do sistema de regulação, por não vislumbrar situação de risco de vida iminente que justificasse a preterição de outros pacientes. Foi determinado, ainda, que os entes comprovassem a inserção do autor no sistema de regulação em 48 horas. O MUNICÍPIO DE JOÃO CÂMARA/RN contestou a presente ação, arguindo, em síntese, que sua responsabilidade é subsidiária e que a organização do SUS prevê uma divisão de competências, cabendo ao Estado o fornecimento de tratamentos de alta complexidade. No mérito, afirmou que a concessão de todos os pleitos individuais impactaria o orçamento público, invocando o princípio da reserva do possível. Alegou que a judicialização de políticas públicas fere a separação dos poderes e que não foi demonstrada a imprescindibilidade do tratamento como única alternativa para a sobrevivência do paciente. Por tais razões, apresentou os seguintes pedidos: a improcedência dos pedidos em face do Município e, subsidiariamente, o não arbitramento de multa diária. O ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE contestou a ação, arguindo, em preliminar, a incompetência da Justiça Estadual e sua ilegitimidade passiva, com base no Tema 793 do STF, por se tratar de terapia não padronizada no SUS (Terapia ABA), cuja responsabilidade de incorporação seria da União. Impugnou, ainda, o valor da causa. No mérito, afirmou que a terapia ABA não possui eficácia comprovada para o tratamento de autismo e que o laudo médico apresentado não demonstra a imprescindibilidade do tratamento. Sustentou a ausência de prova que justifique tratamento diferenciado e urgente em relação aos demais pacientes do SUS. Por tais razões, apresentou os seguintes pedidos: o acolhimento das preliminares com a extinção do processo ou remessa à Justiça Federal e, no mérito, a improcedência total dos pedidos. KALEB DA SILVA CRISPIM apresentou réplica à contestação, refutando as preliminares e reiterando a responsabilidade solidária dos entes federativos, conforme jurisprudência consolidada, inclusive do STF (Tema 793). Argumentou que o princípio da reserva do possível não pode se sobrepor ao mínimo existencial e ao direito fundamental à saúde. Defendeu a validade dos laudos médicos e a necessidade do tratamento prescrito para garantir uma vida digna, rechaçando a alegação de violação à universalidade do SUS. Com vista dos autos, o Ministério Público ofertou parecer no qual, na condição de fiscal da ordem jurídica, concluiu não vislumbrar nulidades ou violação a direito processual do incapaz, opinando pelo prosseguimento do feito e, caso não houvesse mais provas a serem produzidas, pelo julgamento da causa. É o que havia a relatar. Passo a decidir. 2. FUNDAMENTAÇÃO O presente feito comporta julgamento antecipado, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria controvertida é eminentemente de direito e os fatos relevantes para o deslinde da causa encontram-se suficientemente comprovados pelos documentos acostados aos autos, tornando desnecessária a produção de outras provas. As preliminares arguidas pelos réus devem ser rechaçadas. O Estado do Rio Grande do Norte alega sua ilegitimidade passiva e a incompetência da Justiça Estadual, ao argumento de que a Terapia ABA não é padronizada no SUS, atraindo a responsabilidade e a competência da União. Contudo, o Supremo Tribunal Federal, no julgamento do Tema 793 da Repercussão Geral, firmou a tese da responsabilidade solidária dos entes federativos nas demandas por prestações de saúde. Isso significa que o cidadão pode acionar qualquer um dos entes – União, Estados ou Municípios –, isolada ou conjuntamente, para garantir seu direito. A repartição de competências administrativas no âmbito do SUS é matéria a ser resolvida internamente entre os entes gestores, não podendo ser oposta ao particular como óbice ao seu direito. Ementa: RECURSO EXTRAORDINÁRIO. CONSTITUCIONAL E ADMINISTRATIVO. DIREITO À SAÚDE. TRATAMENTO MÉDICO. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DOS ENTES FEDERADOS. REPERCUSSÃO GERAL RECONHECIDA. REAFIRMAÇÃO DE JURISPRUDÊNCIA. O tratamento médico adequado aos necessitados se insere no rol dos deveres do Estado, porquanto responsabilidade solidária dos entes federados. O polo passivo pode ser composto por qualquer um deles, isoladamente ou conjuntamente. (STF - RE 855178 RG, Relator: Min. LUIZ FUX, julgado em 05/03/2015) Portanto, sendo a responsabilidade solidária, ambos os réus são partes legítimas para figurar no polo passivo da demanda, competindo à Justiça Estadual o seu processamento e julgamento. O Município de João Câmara/RN, por sua vez, alega que sua responsabilidade é subsidiária. A tese, contudo, confunde-se com a própria análise da legitimidade passiva e é igualmente afastada pela já mencionada solidariedade entre os entes federativos. Por fim, quanto à impugnação ao valor da causa arguida pelo Estado, esta também não prospera. A parte autora atribuiu à causa o valor correspondente a uma anuidade do tratamento pleiteado, em estrita observância ao que dispõe o artigo 292, § 2º, do Código de Processo Civil para as obrigações por tempo indeterminado. Rejeito, pois, todas as preliminares. Superadas as questões processuais, o cerne da controvérsia reside em definir se assiste à parte autora, criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), o direito de compelir o Poder Público a custear tratamento multidisciplinar específico, incluindo terapias não expressamente padronizadas, frente às alegações de limitações orçamentárias e da organização administrativa do SUS. A Constituição Federal de 1988, em seu artigo 196, consagra a saúde como um direito de todos e dever do Estado, a ser garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. Tal direito é a expressão máxima do princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF) e do próprio direito à vida. Para crianças e adolescentes, esse dever é reforçado pelo artigo 227 da Carta Magna, que impõe à família, à sociedade e ao Estado o dever de assegurar, com absoluta prioridade, o direito à vida e à saúde. No mesmo sentido, a Lei nº 12.764/2012 (Lei Berenice Piana) instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, garantindo, em seu artigo 3º, III, "b", o acesso a "atendimento multiprofissional". O Superior Tribunal de Justiça, ao julgar o Tema 106 em regime de recursos repetitivos, fixou os critérios para o fornecimento de medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS, cuja lógica se aplica, por analogia, aos tratamentos e terapias: Tese (Tema 106/STJ): A concessão dos medicamentos não incorporados em atos normativos do SUS exige a presença cumulativa dos seguintes requisitos: (i) Comprovação, por meio de laudo médico fundamentado e circunstanciado expedido por médico que assiste o paciente, da imprescindibilidade ou necessidade do medicamento, assim como da ineficácia, para o tratamento da moléstia, dos fármacos fornecidos pelo SUS; (ii) incapacidade financeira de arcar com o custo do medicamento prescrito; (iii) existência de registro na ANVISA do medicamento. (STJ - REsp: 1657156 RJ 2017/0025629-7, Relator: Ministro BENEDITO GONÇALVES, Data de Julgamento: 25/04/2018, S1 - PRIMEIRA SEÇÃO) Analisando o caso concreto à luz dessas premissas, tenho que a pretensão autoral merece acolhida. O primeiro requisito, a imprescindibilidade do tratamento, está devidamente comprovado. O laudo médico anexado à inicial detalha a condição do autor e prescreve, de forma pormenorizada, a necessidade do tratamento multidisciplinar contínuo e intensivo como essencial para o seu desenvolvimento neurológico, cognitivo e social. A própria Nota Técnica do NATJUS, embora tenha afastado a urgência extrema, concluiu favoravelmente quanto à necessidade das terapias. A negativa ou a demora excessiva na oferta do tratamento, especialmente na primeira infância, acarreta prejuízos severos e, por vezes, irreversíveis ao desenvolvimento da criança. O segundo requisito, a incapacidade financeira, é evidente. A parte autora litiga sob o pálio da gratuidade de justiça, benefício que pressupõe a insuficiência de recursos. Ademais, o elevado custo do tratamento, refletido no valor da causa, demonstra a impossibilidade de a família arcar com as despesas sem prejuízo do próprio sustento. O terceiro requisito, análogo ao registro na ANVISA, seria a adequação do tratamento. As terapias pleiteadas, incluindo a Terapia ABA, são reconhecidas pela comunidade científica como abordagens eficazes para o manejo do TEA. A alegação genérica dos réus de que a Terapia ABA não é padronizada não se sustenta para negar o tratamento, pois a Lei nº 12.764/2012 assegura o "atendimento multiprofissional", e cabe ao médico assistente definir o projeto terapêutico mais adequado. Negar a terapia prescrita sem oferecer uma alternativa de igual eficácia equivale à própria negação do direito à saúde. As teses defensivas do Poder Público não se sustentam. A alegação de ofensa à separação dos poderes e o princípio da reserva do possível não podem servir de escudo para o descumprimento de um dever constitucional. O Judiciário, no caso, não está a criar políticas públicas, mas a determinar o cumprimento de uma obrigação já existente e negligenciada. Ademais, os réus não apresentaram qualquer prova concreta da impossibilidade orçamentária de arcar com o tratamento, limitando-se a alegações genéricas. A decisão liminar que determinou a inclusão do autor na fila de regulação, embora prudente em um primeiro momento, mostra-se insuficiente para garantir a efetividade do direito pleiteado, uma vez que a própria inicial noticia a morosidade e a incerteza de tal fila, o que é incompatível com a necessidade de intervenção precoce que o quadro do autor exige. Portanto, a procedência do pedido é medida que se impõe para garantir a dignidade, a saúde e o pleno desenvolvimento da criança. 3. DISPOSITIVO Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, JULGO PROCEDENTE o pedido autoral, finalizando o módulo de conhecimento com resolução do mérito, nos termos do artigo 487, inciso I, do Código de Processo Civil, para TORNAR DEFINITIVA a tutela de urgência anteriormente concedida, ampliando seus efeitos para CONDENAR o ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE e o MUNICÍPIO DE JOÃO CÂMARA/RN, solidariamente, a fornecerem à parte autora, de forma contínua e por tempo indeterminado, enquanto perdurar a necessidade clínica atestada em laudo médico atualizado semestralmente, o tratamento multidisciplinar consistente em: Psicoterapia (8 sessões/mês); Psicopedagogia (12 sessões/mês); Fonoaudiologia (16 sessões/mês); Terapia Ocupacional com Integração Sensorial (12 sessões/mês); Terapia ABA (80 horas/mês); Psicomotricidade (8 sessões/mês); Terapia alimentar (4 sessões/mês), conforme prescrição médica. O tratamento deverá ser ofertado na rede pública, conveniada ou, na sua indisponibilidade, custeado integralmente na rede privada. Em razão da sucumbência, CONDENO os réus, pro rata, ao pagamento dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, com fundamento no artigo 85, § 3º, inciso I, do Código de Processo Civil. Deixo de condená-los ao pagamento das custas processuais, em razão da isenção legal de que gozam. Sentença sujeita ao reexame necessário, nos termos do artigo 496, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que o proveito econômico obtido na causa supera o limite de 100 (cem) salários-mínimos. Decorrido o prazo para recursos voluntários, remetam-se os autos ao Egrégio Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para o reexame necessário. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. JOÃO CÂMARA, na data da assinatura RAINEL BATISTA PEREIRA FILHO Juiz de Direito (assinado eletronicamente)

Link para a decisão: https://pje1g.tjrn.jus.br:443/pje/Processo/ConsultaDocumento/listView.seam?x=25103111094365000000155673063

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TJRN
9ª Vara Cível da Comarca de Natal
PROCEDIMENTO COMUM CíVEL no processo n.º 0852623-71.2024.8.20.5001
Disponibilizado no DJEN de 05/11/2025
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 9ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo: 0852623-71.2024.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: P. L. B. A. REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. SENTENÇA RELATÓRIO Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de indenização por danos morais, ajuizada por P. L. B. A., representada por sua genitora MARIA PAULINA BEZERRA, em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., devidamente qualificadas. A parte autora alega ser beneficiária de plano de saúde administrado pela ré e possuir diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84.0), Epilepsia (CID G40) e Transtorno do Desenvolvimento Intelectual (CID F70-79), conforme laudos médicos anexados. Relata que, conforme prescrição médica, necessita de tratamento multidisciplinar intensivo, incluindo: psicologia pelo método ABA (40h semanais), fonoaudiologia (2h semanais), terapia ocupacional com integração sensorial (2h semanais), psicomotricidade (2h semanais), psicopedagogia (2h semanais), natação terapêutica (2h semanais) e acompanhamento médico especializado. Sustenta, contudo, que a operadora ré não autorizou a totalidade das terapias prescritas, limitando o número de sessões e horas de atendimento e dispondo de apenas uma clínica conveniada incapaz de atender a demanda terapêutica recomendada, o que compromete o tratamento da menor. Requereu, liminarmente e no mérito, a condenação da ré a autorizar e custear integralmente o tratamento multidisciplinar conforme prescrição médica, inclusive em ambiente escolar, bem como ao pagamento de indenização por danos morais. Deferida a gratuidade da justiça e a prioridade de tramitação (arts. 98 do CPC e 9º da Lei nº 13.146/15). Regularmente citada, a ré apresentou contestação, alegando inexistência de negativa de cobertura e que sua rede credenciada dispõe de profissionais habilitados para o tratamento, defendendo a legalidade de eventual limitação e pugnando pela improcedência dos pedidos. Houve impugnação à contestação. Decisão de saneamento e organização do processo proferida no ID 155123939. Instado, o Ministério Público manifestou-se pela procedência da demanda (id 157852474). É o relatório. Decido. FUNDAMENTAÇÃO Julgamento Antecipado A matéria é de direito e de prova documental suficiente, sendo cabível o julgamento antecipado do mérito, na forma do art. 355, I, do CPC. Relação de Consumo e Inversão do Ônus da Prova A relação jurídica entre as partes é nitidamente consumerista, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor (art. 14, CDC), com inversão do ônus da prova em favor da parte autora, diante de sua hipossuficiência e da verossimilhança das alegações (art. 6º, VIII, CDC). Do Direito ao Tratamento Multidisciplinar A Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assegura a atenção integral às necessidades de saúde do paciente autista, com atendimento multiprofissional e contínuo. Já a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS impõe às operadoras a obrigação de disponibilizar profissionais aptos a executar o método ou técnica indicada pelo médico assistente, não podendo o plano limitar ou substituir o tratamento prescrito. A jurisprudência do STJ consolidou o entendimento de que “é abusiva a negativa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento do transtorno do espectro autista (TEA)” (AgInt no REsp 2105821/SP). Nos autos, verifica-se que os laudos e relatórios médicos acostados demonstram a necessidade de tratamento intensivo, contínuo e multidisciplinar para o adequado desenvolvimento da autora. A operadora ré, contudo, não comprovou o efetivo cumprimento da prescrição médica, limitando o atendimento e restringindo a rede credenciada a clínicas que não dispõem da carga horária e especialidades recomendadas. Tal conduta revela falha na prestação do serviço, violando os princípios da boa-fé objetiva, da dignidade da pessoa humana e da proteção integral da criança, previstos nos arts. 6º, III, e 51, IV, do CDC, e art. 1º, III, da CF/88. Da Obrigação da Ré Diante disso, deve a ré ser condenada a autorizar e custear integralmente o tratamento multidisciplinar indicado, compreendendo, conforme prescrição médica, as terapias de psicologia pelo método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial, psicomotricidade, psicopedagogia, natação terapêutica e atendimento em ambiente escolar. Dos Danos Morais A recusa indevida de cobertura ou o fornecimento parcial de tratamento essencial a menor portadora de TEA extrapola o mero inadimplemento contratual, causando sofrimento e aflição que ensejam dano moral indenizável. O Tribunal de Justiça do RN tem reconhecido que “a negativa ou limitação injustificada de terapias prescritas para autistas constitui violação a direitos fundamentais, gerando dano moral in re ipsa” (TJRN, AC nº 0822487-67.2019.8.20.5001). Assim, considerando a gravidade da conduta, a condição da autora e o caráter pedagógico da indenização, fixo o valor em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia adequada aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do CPC, julgo procedentes os pedidos, para: a) CONDENAR a ré HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. a autorizar e custear integralmente o tratamento multidisciplinar da autora P. L. B. A., conforme prescrição médica acostada, compreendendo as terapias de psicologia pelo método ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional com integração sensorial, psicomotricidade, psicopedagogia, natação terapêutica e acompanhamento escolar especializado; b) Determinar que o custeio se dê em clínica credenciada ou, inexistindo vaga ou disponibilidade, em clínica particular indicada pela autora, devendo a ré reembolsar as despesas realizadas, observando o valor médio de mercado praticado para cada terapia; c) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a sofrer correção pela SELIC - que inclui juros e correção monetária, de acordo §1ª, do art. 406, do Código Civil. Por se tratar de relação contratual, os juros serão calculados a partir da citação (art. 405, CC) e a correção monetária desde o arbitramento (súmula 362/STJ). Considerando a sucumbência da parte demandada, condeno a demandada ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios, de acordo com o art. 86, parágrafo único do CPC, os quais fixo no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º do CPC. Sobreleva destacar que a sucumbência segue a referência do valor da causa, com fundamento na jurisprudência do C. STJ para casos semelhantes. A seguir: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. CONDENAÇÃO À OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE INTERNAÇÃO. PROVEITO ECONÔMICO IMENSURÁVEL. CRITÉRIO PARA O ARBITRAMENTO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. VALOR DA CAUSA. 1. Ação cominatória na qual requer o custeio de internação em clínica médica especializada em obesidade para tratamento da doença da beneficiária (obesidade mórbida grau III). 2. Segundo a jurisprudência das Turmas que compõem a Segunda Seção, o título judicial que transita em julgado com a procedência dos pedidos de natureza cominatória (fornecer a cobertura pleiteada) e de pagar quantia certa (valor arbitrado na compensação dos danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações. 3. Quando o valor da cobertura indevidamente negada é imensurável no momento da fixação dos honorários advocatícios de sucumbência, assim ocorrendo nos tratamentos continuados ou por prazo indefinido, o critério para o seu arbitramento, seguindo a ordem de preferência estabelecida pela Segunda Seção, deve ser o do valor da causa. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.211.587/BA, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 10/3/2023). Tendo em vista a regra do art. 1.010, §3º, do CPC, pela qual o juízo de admissibilidade da apelação fica a cargo do Tribunal ad quem, em caso de recurso de qualquer das partes, intime-se a parte adversa por meio de ato ordinatório para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.010, §1º, do CPC). Após esse prazo, em caso de recurso adesivo, já se proceda a intimação da parte apelante para fins de razões contrárias (art. 1.010, §2º, CPC), assinalando-se o prazo legal de 15 (quinze) dias. Tudo independente de nova conclusão. Em caso de recurso, após o transcurso dos prazos acima, que sejam os autos remetidos ao Egrégio Tribunal de Justiça com as cautelas legais e homenagens de estilo. Transitado em julgado, arquivem-se os autos com baixa na distribuição. Publique-se. Intime-se. NATAL/RN, (data e hora do sistema). RICARDO ANTÔNIO MENEZES CABRAL FAGUNDES Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

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TJRN
3ª Vara Cível da Comarca de Natal
PROCEDIMENTO COMUM CíVEL no processo n.º 0871297-63.2025.8.20.5001
Disponibilizado no DJEN de 06/11/2025
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 3ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Rua Doutor Lauro Pinto, 315, 5º Andar, Lagoa Nova, Natal/RN - CEP 59064-972 - Tel. (84)3673-8451 - E-mail: nt3civ@tjrn.jus.br Processo: 0871297-63.2025.8.20.5001 Parte Autora: E. C. D. A. Parte Ré: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA 1-0. RELATÓRIO Trata-se de Ação de obrigação de fazer cumulada com pedido de tutela provisória de urgência movida por E. C. D. A, representado pela sua genitora IVANILDA CABRAL DA SILVA, em face de HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA. A parte autora aduz necessitar da continuidade de tratamento multidisciplinar em razão de diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) moderado. Narra ter prejuízo na linguagem funcional e na interação social, seletividade alimentar, estereotipias manuais com crises neurosensoriais, hiperfoco em letras e números, além de Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade – TDAH. Relata que necessita de tratamento multidisciplinar contínuo, com urgência, compreendendo terapia Denver (10h semanais), fonoaudiologia (2h semanais), terapia ocupacional (1h semanal), psicopedagogia (1h semanal) e terapia alimentar (1h semanal). Narra ainda que solicitou à requerida a realização das terapias em local próximo à sua residência, uma vez que a clínica indicada pelo plano situa-se no município de Mossoró/RN, distante cerca de 85 km de sua moradia, tornando o deslocamento inviável diante das condições financeiras da família e das dificuldades logísticas enfrentadas pela genitora e pela criança. Explica que o trajeto até a cidade mencionada implica altos custos com transporte, alimentação e combustível, além do desgaste físico e emocional do menor, que apresenta hipersensibilidade sensorial e dificuldades comportamentais associadas ao TEA. A parte autora expressa que, apesar das reiteradas solicitações, o plano de saúde negou o custeio das terapias na localidade de residência, sob o argumento de inexistirem clínicas conveniadas no município, e tampouco autorizou o reembolso para atendimento em clínicas particulares indicadas. A decisão interlocutória de ID 161749074 deferiu, em parte, a tutela de urgência. Citada, a parte ré contestou a presente ação (ID 164758824), sustentando, em suma, a inexistência de negativa de cobertura e a improcedência dos pedidos. Argumenta que todas as terapias solicitadas foram devidamente autorizadas dentro da rede credenciada e que não possui obrigação legal ou contratual de custear tratamento em clínica não conveniada. Destaca a necessidade de preservar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, sob pena de onerar indevidamente o sistema e os demais beneficiários. Alega que a conduta observou o contrato e as normas da ANS, configurando exercício regular de direito, razão pela qual inexiste ato ilícito ou dever de indenizar. Requer, assim, a rejeição da inversão do ônus da prova e o julgamento de total improcedência da demanda, com a condenação da autora ao pagamento das custas e honorários. A parte autora apresentou a réplica (ID 168016952). Intimadas para se manifestarem acerca da produção de provas (ID 168032411), ambas as partes requereram o julgamento antecipado da lide (ID 168171240 e 168242550). Parecer do Ministério Público (ID 168583026). Vieram-me os autos conclusos. É o relatório. Decido. 2-0. FUNDAMENTAÇÃO 2.1 - Do julgamento antecipado do mérito Passo ao julgamento antecipado do mérito, com base no art. 355, inciso I, do CPC, considerando que as partes, intimadas para produção de novas provas, requereram o julgamento antecipado da lide, e os elementos constantes nos autos são suficientes para fundamentar o presente julgado. 2.2 - Da aplicação do CDC Cabe colocar que ao deslinde desta demanda se aplicam as normas do Direito do Consumidor. Desnecessário traçar maior linha argumentativa, vez que a Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça determina que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". Aliado a isto, a parte autora apresenta-se como destinatária final da cadeia de consumo dos serviços prestados pelo plano de saúde, configurando sua condição de consumidora da relação, nos termos do art. 2º, caput e parágrafo único do CDC. 2.3 – DO MÉRITO O autor comprovou ser beneficiário do plano demandado e pessoa com Transtorno do Espectro Autista e Transtorno de Déficit de Atenção (IDs 161691728 e 161696279). Com base em suas necessidades e na prescrição médica, a parte autora requereu que todos os atendimentos fossem realizados em local próximo à sua residência, especificamente na cidade de Pendências, situada a aproximadamente 7 km de Alto do Rodrigues, onde reside. A parte demandada, por sua vez, aduz, que todas as terapias solicitadas foram devidamente autorizadas dentro da rede credenciada, inexistindo obrigação legal ou contratual de custear tratamento em clínica não conveniada, ressaltando a necessidade de preservar o equilíbrio econômico-financeiro do contrato, a fim de evitar ônus indevido ao sistema e aos demais beneficiários. No caso dos autos, o autor reside em Alto do Rodrigues/RN, enquanto a demandada afirmou possuir clínica credenciada para a realização de todos os procedimentos solicitados na cidade de Mossoró/RN, que soma 170km (cento e setenta quilômetros) ida e volta diariamente. Diante da análise do caso, verifica-se que o autor, acompanhado de seus responsáveis, necessita deslocar-se aproximadamente 170 km por dia para realizar o tratamento, em razão da inexistência de clínica credenciada no município de sua residência ou em cidade mais próxima. Tal circunstância impõe à operadora do plano de saúde o dever de garantir a continuidade do tratamento em unidade não credenciada, a fim de assegurar a efetividade da assistência à saúde do menor. Conforme entendimento jurisprudencial, o custeio de tratamento em rede não credenciada exige a demonstração de (i) emergência ou urgência no atendimento; (ii) inexistência de estabelecimento credenciado no local; ou (iii) recusa do hospital conveniado: ACÓRDÃO APELAÇÃO CÍVEL. PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA CONTRATUAL FORA DA REDE CONVENIADA. INEXISTÊNCIA DE MÉDICO ESPECIALISTA CREDENCIADO. RESPONSABILIDADE. DANO MORAL. MANUTENÇÃO DA INDENIZAÇÃO. SENTENÇA MANTIDA. 1. O Superior Tribunal de Justiça vem decidindo ser possível a condenação das seguradoras ao custeio de tratamentos fora da rede conveniada, desde que: 1) exista emergência ou urgência no atendimento; 2) inexista estabelecimento credenciado no local; ou 3) exista recusa do hospital conveniado. Precedentes. 2. A inexistência de médico credenciado para o procedimento coberto pelo seguro de saúde contratado revela violação ao princípio da continuidade da assistência à saúde, insculpidos no inciso I do art. 1º e no art. 17, ambos da Lei nº 9.656/98, reforçando a obrigação de a seguradora em arcar com o pagamento dos valores despendidos com o médico particular de forma integral. (TJES, Classe: Apelação nº 024130028921, Relator: JOSÉ PAULO CALMON NOGUEIRA DA GAMA, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 06/03/2018, Data da Publicação no Diário: 14/03/2018). Vitória (ES), Desembargador SAMUEL MEIRA BRASIL JR. Presidente e Relator Designado (TJES, Classe: Apelação Cível, 014130086664, Relator : SAMUEL MEIRA BRASIL JUNIOR, Órgão julgador: SEGUNDA CÂMARA CÍVEL, Data de Julgamento: 22/03/2022, Data da Publicação no Diário: 05/05/2022) Grifos nossos No que se refere à inexistência de prestador credenciado no município de residência do beneficiário, ou em localidade próxima, há entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça no sentido de que, nessa hipótese, incumbe à operadora do plano de saúde garantir o atendimento em unidade não credenciada, de modo a assegurar a continuidade e a integralidade do tratamento. RECURSO ESPECIAL - PLANO DE SAÚDE - INDISPONIBILIDADE DE PRESTADOR DE SERVIÇO CREDENCIADO NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA - OPERADORA QUE DESCUMPRE O DEVER DE GARANTIR O ATENDIMENTO NO MESMO MUNICÍPIO, AINDA QUE POR PRESTADOR INTEGRANTE DA REDE ASSISTENCIAL - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE ESTABELECERAM O DEVER DE REEMBOLSO INTEGRAL, PORÉM NO PRAZO DE 72 HORAS.Hipótese: Controvérsia afeta à possibilidade de considerar cumprida a obrigação do plano de garantir acesso do beneficiário aos serviços e procedimentos para atendimento das coberturas, na hipótese de indisponibilidade de prestador de serviço credenciado no município de abrangência do plano, quando existir nosocômio credenciado em município limítrofe. 1. Nos termos da Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS, em caso de indisponibilidade de prestador credenciado da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento, preferencialmente, no âmbito do mesmo município, ainda que por prestador não integrante da rede assistencial da operadora do plano de saúde, cujo pagamento se dará mediante acordo entre as partes (operadora do plano e prestador). 1.1 Somente em caso de inexistência de prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município é que será devido o atendimento em município limítrofe. 2. No caso, deixou a operadora de indicar profissional/nosocômio apto a proceder ao atendimento da autora no mesmo município de abrangência, bem como não autorizou o tratamento da demandante em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município, de modo que abusiva a negativa de custeio. 2.1 Seja em razão da primazia do atendimento no município pertencente à área geográfica de abrangência, ainda que por prestador não integrante da rede credenciada, seja em virtude da não indicação pela operadora de prestador junto ao qual tenha firmado acordo, bem como diante da impossibilidade de a parte autora se locomover a município limítrofe, afigura-se devido o reembolso integral das despesas realizadas, no prazo de 30 (trinta) dias, contado da data da solicitação de reembolso, conforme previsão expressa do artigo 9° da RN n° 259/11 da ANS. 3. Recurso especial provido, em parte, apenas para estabelecer o prazo de reembolso em 30 dias. (STJ. REsp n. 1.842.475/SP. Quarta Turma. Rel. Min. Marco Buzzi. Julgado em 27/09/2022). Grifos nossos. Como se denota, o atendimento em outra localidade somente se justifica na ausência de profissional disponível no local de residência do beneficiário, inclusive fora da rede credenciada, o que não se verifica na presente situação. No presente caso, o autor não requereu a realização do tratamento em sua cidade de residência, Alto do Rodrigues/RN, mas sim em município vizinho, Pendências/RN, situado a aproximadamente 7 km de distância, conforme narrado na inicial. Compreende-se, portanto, que não há, em Alto do Rodrigues, clínica habilitada para a execução do tratamento prescrito, motivo pelo qual o autor pleiteou o atendimento na cidade vizinha, onde há disponibilidade dos atendimentos necessários. É incontroverso que, até o presente momento, não há clínica credenciada pelo Plano de Saúde no município de domicílio do autor, Alto do Rodrigues/RN ou na cidade indicada por ele, Pendências/RN, mesmo existindo clínica apta a realizar o tipo de procedimento em questão, embora a própria ré comercialize seus planos de saúde nessa localidade. Diante disso, o autor deve realizar o seu tratamento na Clínica Labirinto Mágico, situada no município de Pendências/RN, devendo ser realizado os seguintes tratamentos: terapia Denver (10h semanais), fonoaudiologia (2h semanais), terapia ocupacional (1h semanal), psicopedagogia (1h semanal) e terapia alimentar (1h semanal). Importa destacar, contudo, que, como o plano de saúde não possui vínculo contratual direto com a clínica particular indicada, a operadora deverá custear o tratamento do autor até o limite dos valores previstos em sua tabela, ficando a cargo dos familiares do paciente a complementação de eventual diferença entre o valor praticado pela clínica e o montante reembolsado pelo plano. Com isso esclarecido, passo à análise dos danos morais. O Código Civil, em seus arts. 186 e 927, estabelece, respectivamente, que: Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito. Art. 927. Aquele que, por ato ilícito (arts. 186 e 187), causar dano a outrem, fica obrigado a repará-lo. O Código de Defesa do Consumidor, por sua vez, estabelece como um dos direitos básicos do consumidor a efetiva prevenção e reparação de danos patrimoniais e morais, conforme disposto no art. 6º, inciso VI. Assim, reforça a obrigação de indenizar. O subjetivismo do dano moral não comporta uma definição específica do que venha a caracterizá-lo, cabendo ao juiz analisar cada situação a fim de constatar ou não sua ocorrência. Como norte, podem ser destacadas as situações vexatórias, angustiantes e dolorosas que fogem do cotidiano e, de certa forma, interferem na vida do cidadão, causando-lhe um sentimento de dor psicológica, repulsa e mal-estar. Ao contrário dessas situações, os meros aborrecimentos do dia a dia não integram a definição do dano moral, visto que a própria vida social sujeita o cidadão a infortúnios diários, os quais devem ser suportados diante da lógica da existência da coletividade. No caso dos autos, verifica-se que a conduta da operadora do plano de saúde ultrapassou o mero inadimplemento contratual, configurando verdadeira violação aos direitos da personalidade do autor, que se viu obrigado a deslocar-se diariamente cerca de 170 km para ter acesso ao tratamento essencial à sua saúde e desenvolvimento. A despeito do ônus da prova ter sido invertido, não conseguiu a demandada atestar que possui profissionais em número suficiente e que esses estão atendendo às necessidades do autor relacionadas às mencionadas terapias. Assim, diante da ausência de prestação adequada do serviço fornecido pela ré, entendo que restou caracterizada conduta apta a gerar angústia. Portanto, a conduta do plano de saúde réu foi responsável diretamente pelo dano, representando o nexo de causalidade. Já em relação ao elemento culpa, mostra-se despicienda sua verificação, já que a responsabilidade civil do caso possui natureza objetiva (relação consumerista). Presentes os requisitos necessários à responsabilização civil, passo ao arbitramento do quantum debeatur, levando em conta alguns fatores relevantes. A indenização deve servir para reparar o dano sofrido e, no caso dos autos, tal valor corresponde a uma interpretação abstrata do problema enfrentado pelo autor, dentro de um contexto de angústia decorrente da falta de prestação adequada do serviço da ré. Diante disso, de acordo com o caso concreto, levando em conta também a orientação jurisprudencial e a capacidade econômica das partes, tem-se como justa a indenização por dano moral na quantia de R$ 2.000,00 (dois mil reais). 3-0. DISPOSITIVO Pelo exposto, com fundamento no art. 487, inciso I, do CPC/2015, julgo PROCEDENTE o pedido, para confirmar os termos da decisão de ID 161749074, que determinou o custeio integral do tratamento do autor, compreendendo: Terapia DENVER 10 horas por semana; Fonoaudiologia - 2 horas por semana; Terapia Ocupacional - 1 hora por semana; Psicopedagogia - 1 hora por semana; Terapia Alimentar – 1 hora por semana O tratamento deverá ser realizado na clínica indicada pela parte autora, localizada no município de Pendências/RN, cabendo à operadora do plano de saúde arcar com os honorários profissionais correspondentes, até o limite previsto em sua tabela interna, ficando a cargo dos familiares do paciente eventual complementação de valores excedentes. Condeno a ré à indenização por danos morais à parte autora, no importe de R$ 2.000,00 (dois mil reais), atualizado pela SELIC desde a publicação desta sentença (Súmula 362 do STJ). Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do Código de Processo Civil. Interposta(s) apelação(ões), intime(m)-se a(s) parte(s) contrária(s) para apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s), no prazo legal. Em seguida, encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do(s) apelo(s). Publique-se. Intime-se. Natal/RN, data registrada no sistema. DANIELLA PARAÍSO GUEDES PEREIRA Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

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TJRN
14ª Vara Cível da Comarca de Natal
PROCEDIMENTO COMUM CíVEL no processo n.º 0810422-30.2025.8.20.5001
Disponibilizado no DJEN de 07/11/2025
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 14ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo: 0810422-30.2025.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) REQUERENTE: P. C. B. D. D. F. REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: A. A. C. B. D. D. F. REQUERIDO: A. A. D. B. E. S. L., UNIMED SEGUROS SAÚDE S.A. SENTENÇA Tratam-se os autos de ação de obrigação de fazer c/c pedido de danos morais c/c tutela de urgência formulada por P. C. B. D. D. F., menor sob representação legal em desfavor de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e de ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS EM SAÚDE LTDA, qualificados. Em petição inicial de Id. 143649883, a parte autora informou que é beneficiário de plano de saúde sob a batuta das requeridas, estando quite com suas obrigações contratuais, e foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, necessitando realizar diversas terapias, por tempo indeterminado. Assentou que a operadora decidiu rescindir todos os contratos de planos privados de assistência à saúde coletivos com a administradora QUALICORP, de forma unilateral, interrompendo as terapias do menor, com efeitos a partir de 02 de abril de 2025. Colocou que a medida é abusiva, por ser diagnosticado com TEA, necessitando de tratamento multidisciplinar contínuo, requerendo a condenação solidária das demandadas na obrigação de reativar o plano de saúde, além de danos morais decorrentes. Solicitou liminar e benefícios da gratuidade. Atribuiu à causa o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Gratuidade de justiça concedida à parte autora, reservando-se o Juízo a apreciar a liminar pretendida após o decurso do prazo para resposta (Id. 146419705). Citadas, a ALLCARE ADMINISTRADORA e a UNIMED NATAL apresentaram contestação (Id. 149119910 e Id. 155072798). Arguidas preliminares de impugnação ao valor da causa e à gratuidade concedida. Quanto ao mérito, por sua vez, defenderam o exercício regular de um direito, ao comunicar previamente a parte autora da resilição unilateral, possibilitada em contrato, assentando que a Resolução CONSU nº 19/1999 permite tal rescisão unilateral e que possuem ampla disponibilidade de planos para comercialização na modalidade "pessoa física", os quais podem ser adquiridos, inclusive, por todos os beneficiários que, eventualmente, tinham o seu contrato intermediado pela administradora e, em razão da situação exposta, foram cancelados. Decisão de saneamento e de organização do processo em Id. 155987179, rechaçando a preliminar levantada de impugnação à gratuidade e acolhendo a de impugnação ao valor da causa para corrigi-la para o valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Negada a antecipação de tutela pretendida (Id. 158094235). Concedida tutela recursal em agravo de instrumento, interposto pela parte autora, a parte ré informou o cumprimento da liminar (Id. 160883127), anexando os documentos de Id. 160884829 e de Id. 160884830). Agravo de instrumento de n. 0810405-93.2024.8.20.0000, protocolado pela parte ré, desprovido (Id. 144382802). Parecer do Ministério Público em Id. 165478473. Documentos juntados por parte a parte. Formalidades observadas. Vieram conclusos para sentença. Era o que importava relatar. FUNDAMENTO. Antes de adentrar no mérito propriamente dito, DECLARO a relação de consumo, visto que o autor e as rés se encaixam nos conceitos delimitados nos arts. 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor. No que tange ao mérito, entendo que a pretensão procede. Ora, o pano de fundo da controvérsia reside em saber se foi comprovado ou não falha na prestação do serviço e entendo que sim. Outrossim, o art. 14, do CDC, deveras, assim estabelece: Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos. E em que pese as rés sustentem que agiram em exercício regular de um direito ao resilirem o contrato, é certo que a jurisprudência do Tribunal da Cidadania entende que “(...)é abusiva a resilição unilateral e imotivada do contrato de plano de saúde enquanto o segurado estiver em tratamento médico ou de doença grave. (…)” (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.120.074/SP, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 24/4/2023, DJe de 28/4/2023). E a autora se encontrava submetida a tratamentos médicos contínuos, cf. se observa do laudo de Id. 143649917, necessários para tratamento de Transtorno do Espectro Autista, garantindo sua incolumidade física e saúde. Por outro lado, inconteste o cancelamento unilateral. De tal modo, entendo pela abusividade da medida, diante do teor do Tema Repetitivo 1.082 do Colendo Superior Tribunal de Justiça, onde exsurge a seguinte tese: "A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação (mensalidade) devida". Quanto à aplicação do tema qualificado acima ao tratamento contínuo garantidor de sua sobrevivência e incolumidade física quanto à moléstia de que padece o demandante: APELAÇÃO CÍVEL – Plano de Saúde – Rescisão unilateral imotivada de plano coletivo por adesão – Paciente em tratamento do Transtorno do Espectro Autista – Sentença que determinou a manutenção do plano até alta médica do beneficiário e condenou solidariamente operadora e administradora de benefícios no pagamento de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) a título de danos morais – Irresignação das requeridas – Preliminar de ilegitimidade ativa rejeitada – Súmula 101 deste Eg. Tribunal – Mérito – Não acolhimento – Inteligência do Tema 1082 do Colendo Superior Tribunal de Justiça – Aplicabilidade nos casos de beneficiários com TEA em tratamento multidisciplinar – Precedentes deste Egrégio Sodalício – Precedente do C. STJ anterior ao julgamento do Tema 1082 – Danos morais presentes e caracterizados – Desvio do tempo produtivo e interrupção do tratamento indevidos – Valor que se mostra proporcional, razoável e de acordo aqueles atribuídos em casos assemelhados – Sentença mantida – RECURSOS DESPROVIDOS. (TJ-SP - Apelação Cível: 1001020-58.2023.8.26.0404 Orlândia, Relator: Fernando Reverendo Vidal Akaoui, Data de Julgamento: 19/02/2024, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 19/02/2024) (grifos acrescidos) E ainda: OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano coletivo de assistência à saúde, por adesão – Menor beneficiário diagnosticado com transtorno do espectro autista – TEA – Plano rescindido unilateralmente pela estipulante – Ação julgada procedente – Insurgência das requeridas – Alegação de que os planos coletivos por adesão são estabelecidos entre estipulante e operadora, sendo legítima a rescisão unilateral, em prestígio da autonomia da vontade das partes – Descabimento – É abusiva a cláusula contratual que permite a rescisão do contrato durante tratamento médico, sem a oferta de plano individual ou familiar, sem carências – Inteligência do art. 51, IV, do CDC, e dos arts. 13, inciso III, e art. 35-E, inciso IV, aplicado por analogia – Tema Repetitivo 1082 do STJ – Sentença mantida – RECURSOS DESPROVIDOS. (TJ-SP - AC: 10915776720228260100 São Paulo, Relator: Miguel Brandi, Data de Julgamento: 28/04/2023, 7ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 28/04/2023) (grifos acrescidos) Nesse pensar, trago precedente da Casa: EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. RESCISÃO UNILATERAL IMOTIVADA PROMOVIDA PELA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE. PACIENTE MENOR ACOBERTADO PELO PLANO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) QUE JÁ SE ENCONTRAVA EM TRATAMENTO ANTES DA RESCISÃO. NECESSIDADE DE TRATAMENTO CONTÍNUO. ART. 30 DA LEI Nº 9.656/1998. OBRIGATORIEDADE DO PLANO DE SAÚDE EM PROMOVER A CONTINUIDADE DOS CUIDADOS AO INFANTE. ENTENDIMENTO FIRMADO PELO TEMA 1.082 DO STJ. MANUTENÇÃO DA COBERTURA ASSISTENCIAL. DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. CONCESSÃO DE TUTELA DE URGÊNCIA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0812225-84.2023.8.20.0000, Desª. Berenice Capuxú, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 08/03/2024, PUBLICADO em 10/03/2024) (grifos acrescidos) Não fosse o suficiente, as rés não ofertaram à autora a possibilidade de migração de plano, em evidente afronta às normas protetivas consumeristas e em violação ao princípio da preservação e função social do contrato, de modo que entendo procedente a necessidade de reativação e a condenação em danos morais. Nesse sentir: AGRAVO DE INSTRUMENTO RESCISÃO UNILATERAL DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO - NECESSIDADE DE OFERECIMENTO DE MIGRAÇÃO PARA MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR NÃO OFERECIMENTO DE PLANO INDIVIDUAL E/OU FAMILIAR RECURSO PROVIDO PARA REESTABELECER O PLANO COLETIVO EM RAZÃO DO DESCUMPRIMENTO DO DISPOSTO NOS ARTIGOS 1º a 5º DA RESOLUÇÃO CONSU nº 19/1999. 1 - a Resolução Normativa nº 195/2009, da ANS, autoriza que os contratos de plano privados de assistência a saúde, do tipo coletivo por adesão ou empresarial, sejam rescindidos unilateralmente e imotivadamente. 2 Não obstante, tal prerrogativa não ser revela absoluta, uma vez existe outra exigência para que a rescisão unilateral seja dotada de validade, qual seja, que a operadora disponibilize a migração dos beneficiários para um novo plano de saúde, na modalidade individual ou familiar, sentido em que disporiam os artigos 1º a 5º da Resolução CONSU nº 19/1999. 3 - Ante o descumprimento dos artigos t1º a 5º da Resolução CONSU nº 19/1999, o plano de saúde coletivo em questão deve ser reestabelecido até o julgamento de mérito da ação originária. 4 Recurso conhecido e provido. (TJ-ES - AI: 00348305720198080024, Relator: MANOEL ALVES RABELO, Data de Julgamento: 08/02/2021, QUARTA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 22/02/2021) Transcrevo, diante da douta erudição, do Parecer Ministerial (Id. 165478473): “(...) 28. Com efeito, o regime coletivo empresarial foi definido como “aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária” (art. 5º, caput). Por fim, o plano coletivo por adesão como “aquele que oferece cobertura da atenção prestada à população que mantenha vínculo com [determinadas] pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial” (art. 9º, caput e incisos). 29. Nessas espécies de contrato, por autorização do próprio legislador, a rescisão não poderia ser, a princípio, considerada abusiva, porquanto encontra previsão legal no art. 23 da já mencionada Resolução nº 557/2022. 30. Contudo, no plano jurisprudencial, convém lembrar que o Superior Tribunal de Justiça, em seu Tema repetitivo 1082, fixou a tese vinculante ao julgar o REsp 1.846.123/SP - Relator Ministro Luis Felipe Salomão - 2ª Seção - j. em 22/06/2022 –, no sentido de que: “a operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.”. 31. Tal compreensão, aliás, se coaduna com o entendimento inserto na ementa do acórdão a seguir transcrito: Ementa: CIVIL E PROCESSO CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. PLANO DE SAÚDE. DECURSO DO PRAZO FIXADO NO ART. 30, § 1º, DA LEI Nº 9.656/1998. OBRIGAÇÃO DA OPERADORA DO PLANO DE SAÚDE DE ASSEGURAR A DISPONIBILIDADE DE UM PLANO NA MODALIDADE INDIVIDUAL OU FAMILIAR ENQUANTO PERDURAR A NECESSIDADE DE TRATAMENTO MÉDICO DE EMERGÊNCIA OU DE URGÊNCIA. PRECEDENTES DO STJ. DECISÃO MANTIDA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. A resilição unilateral do plano de saúde, mediante prévia notificação, não obstante seja, em regra, válida, revela-se abusiva quando realizada durante o tratamento médico que possibilite a sobrevivência ou a manutenção da incolumidade física do beneficiário ou dependente. 3. Referida conclusão se impõe mesmo quando esgotado o prazo a que se refere o art. 30, § 1º, da Lei nº 9.656/98. 4. Agravo interno não provido. (STJ, AgInt no REsp n. 1.836.823/SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, 3a T., j. 21/2/2022, DJe 23/2/2022). 32. Como asseverado pela Corte Superior, no caso de usuário em estado de saúde grave, independentemente do regime de contratação do plano de saúde (coletivo ou individual), deve-se aguardar a conclusão do tratamento médico garantidor da sobrevivência e/ou incolumidade física para se pôr fim à avença. 33. Não se trata de obrigar a parte ré a manter-se vinculada a contrato ad perpetuam, ou de se violar a liberdade de contratação, mas sim de impedir o cometimento de abusos ou a estipulação de regras que coloquem os beneficiários em desvantagem excessiva, considerando que, in casu, não houve descumprimento contratual reiterado cometido pela parte autora, ou, ainda, a fraude na contratação. 34. In casu, o que se verifica dos autos é que no curso do tratamento de saúde da parte autora foi efetuada a rescisão em apreço, medida inviabilizada diante da legislação pátria sobre o tema, impondo-se a preservação inalterada do comando decisório liminar quanto a reativação do plano de saúde do beneficiário, pendente tão somente de confirmação. (...)” (grifos constam no original) Passa-se à análise dos danos morais causados, uma vez que as rés extrapolaram o mero dissabor ao interromperem o tratamento médico da autora. Estabelece, nessa linha, o art. 5°, inc. X, da Constituição Federal que são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação. Por conseguinte, entendo haver necessidade de reparação à autora quanto aos danos morais experimentados, mesmo porque há ato ilícito contratual, dano e nexo causal suficientemente demonstrado nos autos. Considerando as consequências do dano, o efeito pedagógico da de medida e o porte do responsável pelo ato lesivo, entendo suficiente para a reparação o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), sob a rubrica de danos morais. Saliento, por fim, que o julgador não está obrigado a analisar, um a um, os fundamentos das partes, podendo julgar, fundamentadamente, quando encontrar motivo suficiente para fundamentar sua decisão, à luz da remansosa jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. São alguns os precedentes: AgRg no AREsp 342924/RJ. STJ. Quarta Turma, Rel. Min. Raul Araujo, j. em 07/10/2014; AgRg no Ag 1422891/RJ. STJ. Segunda Turma, Rel. Min. Humberto Martins, j. em 04/10/2011; REsp 146338/MG. STJ. Segunda Turma, Rel. Min. Castro Meira, j. em 13/12/2005. DIANTE TODO O EXPOSTO, após avaliar o seu mérito, na forma do art. 487, inc. I do CPC, JULGO PROCEDENTE a pretensão formulada por P. C. B. D. D. F., menor sob representação legal em desfavor de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e de ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS EM SAÚDE LTDA, em razão do que: (i) CONDENO, solidariamente, as rés de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS EM SAÚDE LTDA na obrigação de fazer de manter o plano de saúde usufruído pelo requerente P. C. B. D. D. F., menor sob representação legal, ou a reativá-lo (caso desativado), com a emissão de nova carteirinha física, se for o caso, e todos os trâmites burocráticos de praxe; (ii) CONDENO, solidariamente, as rés UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS EM SAÚDE LTDA a indenizarem a parte autora por danos morais no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a sofrer correção monetária pelo IPCA, a partir da publicação da sentença (data do arbitramento, Súmula 362, do STJ) e sob juros de mora pela taxa Selic (deduzido o percentual correspondente ao IPCA), nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024, a partir da citação (responsabilidade contratual- art. 240 do Código de Processo Civil); (iii) CONDENO, solidariamente, as rés UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO e ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS EM SAÚDE LTDA nos encargos de sucumbência, fixando os honorários no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, em razão do que estabelece o art. 85, §2°, do CPC, revertendo-se estes últimos em favor do FUNDO DE MANUTENÇÃO E APARELHAMENTO DA DEFENSORIA PÚBLICA, criado pela LCE de nº 251/2013. Transitado em julgado, ARQUIVE-SE, sem prejuízo de posterior desarquivamento para cumprir a sentença, a requerimento do(a) interessado(a). P.R.I. DÊ-SE CIÊNCIA DA SENTENÇA AO MINISTÉRIO PÚBLICO. Natal/RN, data de assinatura no sistema Thereza Cristina Costa Rocha Gomes Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

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TJRN
12ª Vara Cível da Comarca de Natal
PROCEDIMENTO COMUM CíVEL no processo n.º 0879524-76.2024.8.20.5001
Disponibilizado no DJEN de 07/11/2025
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 12ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo: 0879524-76.2024.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: C. Q. D. O. REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: ILDERI SOUZA DE OLIVEIRA, MARIA CICARA SOUZA DA SILVA REU: HUMANA ASSISTENCIA MEDICA LTDA SENTENÇA I. RELATÓRIO C. Q. D. O., menor impúbere, representada por seus genitores/responsáveis legais, ajuizou Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais e Tutela de Urgência em face da HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. A autora alegou ser beneficiária do plano de saúde (contrato nº RN 00043770) e ser portadora do Transtorno do Espectro Autista (TEA) - CID F 84.1. Narrou que necessita de acompanhamento especializado contínuo (fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional). Foi surpreendida com o cancelamento unilateral do plano por suposta inadimplência, sem a devida comunicação prévia, comprometendo a continuidade do tratamento. Apesar das dificuldades financeiras, alegou que as mensalidades devidas foram quitadas. Requereu, em sede de tutela de urgência, o restabelecimento imediato do contrato, com as mesmas condições e valores, sob pena de multa diária. No mérito, pugnou pela anulação do cancelamento, a confirmação da tutela, a concessão da justiça gratuita, a inversão do ônus da prova, e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R6.000,00(seis mil reais). O valor da causa foi retificado para R$ 6.000,00. O Juízo deferiu o pedido de tutela de urgência (ID núm. 139070137) A Ré apresentou Contestação (ID núm. 141915376), alegando que o cancelamento foi legítimo, pois a inadimplência superava os 60 (sessenta) dias previstos no art. 13, parágrafo único, II, da Lei nº 9.656/98, e que a notificação foi providenciada via AR Online, com confirmação de leitura. Defendeu o exercício regular de direito e rechaçou o dever de indenizar e a inversão do ônus da prova. Houve Réplica (ID núm. 144183559) As partes foram intimadas a especificar provas, mas deixaram transcorrer o prazo in albis. Em parecer (ID 152424622), O Ministério Público (MPRN), na condição de custos legis, manifestou-se pela PROCEDÊNCIA total dos pedidos autorais, reconhecendo que não houve inadimplência superior a 60 dias apta a justificar a rescisão, bem como a falta de comprovação de notificação prévia e inequívoca da consumidora. Enfatizou a vulnerabilidade da autora e a necessidade de tratamento contínuo. Vieram os autos conclusos para julgamento. É o relatório. Fundamento. Decido. II – Fundamentação O feito comporta o julgamento antecipado do mérito, conforme preceitua o art. 355, I, do CPC. Conforme amplamente reconhecido pela jurisprudência, aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de planos de saúde, exceto os administrados por entidades de autogestão (Súmula 608/STJ). A relação entre a Autora, beneficiária de serviços, e a Ré, prestadora, é tipicamente consumerista. Ademais, foi corretamente reconhecida a prioridade processual em favor da autora, C Q D O., por ser menor impúbere e portadora de Transtorno do Espectro Autista (TEA), com base no Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) e no Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei Federal 13.146/15, art. 9º, VII) e no Código de Processo Civil (art. 1.048). Com o intuito de evitar futuros embargos declaratórios, esclareço que o julgador não se encontra obrigado a rebater, um a um, os argumentos alegados pelas partes, uma vez que atende os requisitos do § 1º, IV, do artigo 489 do Código de Processo Civil se adotar fundamentação suficiente para decidir integralmente a controvérsia, utilizando-se das provas, legislação, doutrina e jurisprudência que entender pertinentes à espécie. A decisão judicial não constitui um questionário de perguntas e respostas de todas as alegações das partes, nem se equipara a um laudo pericial. Neste sentido, precedentes do Superior Tribunal de Justiça: O julgador não está obrigado a responder a todas as questões suscitadas pelas partes, quando já tenha encontrado motivo suficiente para proferir a decisão. O julgador possui o dever de enfrentar apenas as questões capazes de infirmar (enfraquecer) a conclusão adotada na decisão recorrida. Assim, mesmo após a vigência do CPC/2015, não cabem embargos de declaração contra a decisão que não se pronunciou sobre determinado argumento que era incapaz de infirmar a conclusão adotada (STJ. 1ª Seção. EDcl no MS 21.315-DF, Rel. Min. Diva Malerbi (Desembargadora convocada do TRF da 3ª Região), julgado em 8/6/2016 (Info 585)). Dito isso, passa-se ao mérito. O cerne da controvérsia reside na validade da rescisão unilateral do contrato de plano de saúde por inadimplência. A Lei nº 9.656/98 (Lei dos Planos de Saúde) estabelece uma regra estrita para a rescisão unilateral de planos individuais ou familiares por falta de pagamento. A suspensão ou rescisão é vedada, salvo por fraude ou "não-pagamento da mensalidade por período superior a 60 (sessenta) dias, consecutivos ou não, nos últimos 12 (doze) meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência" (Art. 13, parágrafo único, II). Dessa forma, são requisitos cumulativos e indispensáveis para a rescisão: 1. Inadimplência por período superior a 60 dias (consecutivos ou não) nos últimos 12 meses. 2. Notificação comprovada do consumidor até o quinquagésimo dia de inadimplência (50º dia), para que possa purgar a mora. 1. Da Inadimplência: A ré alegou inadimplência superior a 60 dias. Contudo, a análise da ficha financeira anexada pela própria Ré (Id. 141918288), conforme constatado pelo Ministério Público, demonstra que, embora a autora tenha incorrido em atrasos de pagamento, não houve inadimplência que superasse o período de 60 dias, consecutivos ou não, que justificasse a rescisão unilateral. Os comprovantes juntados pela autora e a análise do Parquet indicam que, em que pese os atrasos, as faturas foram quitadas, evidenciando a boa-fé da consumidora. A ausência do requisito temporal de inadimplência já torna a rescisão ilegal. Como bem pontuado pelo Ministério Público em seu parecer, que ora transcrevo: “Ainda que tenha havido eventuais atrasos no pagamento das mensalidades, todos os boletos foram devidamente quitados pela autora, inclusive aqueles que ultrapassaram os 30 dias, mas que permaneceram dentro do limite legal de 60 dias. Ressalte-se, inclusive, que a única fatura com atraso superior a 60 dias, referente à competência de janeiro de 2022, foi objeto de parcelamento, o que evidencia a boa-fé da consumidora e afasta qualquer presunção de inadimplemento absoluto. Dessa forma, resta evidente que não se configurou hipótese legal de cancelamento do contrato por inadimplência prolongada.” Portanto, evidencia-se que, de fato, não ocorreu situação jurídica que autorizasse a rescisão do contrato em razão de inadimplemento duradouro. 2. Da Notificação Prévia: O ônus de provar a notificação prévia e inequívoca recai sobre a operadora de saúde. A jurisprudência é clara ao exigir que a notificação para quitação do débito seja comprovada. A ré limitou-se a apresentar comprovantes de envio de e-mail/AR Online, sem, contudo, demonstrar a ciência inequívoca da responsável financeira da autora. A simples confirmação de entrega ou leitura automatizada não é suficiente para cumprir o dever de informação clara e acessível imposto pelo CDC (art. 6º, III) e pela Lei 9.656/98. Verifica-se ainda que a parte ré, juntou Aviso de Recebimento – (ID 141918287), o caso aqui envolve menor de idade, a notificação deve ser feita em nome do genitor (a) ou responsável legal que contratou o plano, e a ciência dele deve ser comprovada. Constata-se que, no caso dos autos, não ficou comprovado. O Juízo, ao deferir a tutela de urgência, já havia reconhecido a verossimilhança da alegação da autora de ausência de notificação, e o Ministério Público, em sua manifestação final, corroborou que a ré não comprovou o recebimento e ciência da notificação. A não observância das formalidades legais (ausência de notificação prévia e inequívoca) gera a ilegalidade e abusividade da medida rescisória. 3. Da Essencialidade do Tratamento A autora é uma criança diagnosticada com TEA (Transtorno do Espectro Autista), exigindo tratamento contínuo e ininterrupto (fonoaudiologia, psicologia e terapia ocupacional) para seu desenvolvimento físico e psicológico. A interrupção abrupta de um tratamento essencial, como neste caso, compromete o direito fundamental à saúde e à vida. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) consolidou o entendimento, inclusive em sede de Tema Repetitivo (Tema 1082), de que é abusiva a rescisão unilateral do plano enquanto o beneficiário estiver em pleno tratamento médico que garanta sua sobrevivência ou incolumidade física, devendo ser assegurada a continuidade dos cuidados. Este princípio se aplica ao tratamento continuado, não se restringindo apenas à internação. O cancelamento, mesmo que por eventual inadimplência (que aqui se provou inexistente pelo critério legal do art. 13, II), é vedado quando o paciente está em tratamento contínuo de doença grave, como o TEA, que demanda atenção multiprofissional ininterrupta para evitar regressão. Portanto, o cancelamento do contrato foi ilegal, abusivo e violador da função social do contrato, devendo ser anulado e a apólice restabelecida nos termos originais. A tutela de urgência concedida deve ser confirmada e tornada definitiva. Dos Danos Morais A conduta da ré, ao cancelar unilateralmente o plano de saúde da Autora, menor impúbere e portadora de TEA em tratamento contínuo, sem a devida notificação prévia e sem amparo nos requisitos legais do art. 13 da Lei 9.656/98, configura falha na prestação do serviço e ato ilícito, violando os princípios da dignidade da pessoa humana e o direito fundamental à saúde. A interrupção de um serviço essencial de saúde gera dano moral in re ipsa (presumido). O abalo psicológico e a angústia da família da criança em situação de hipervulnerabilidade, vendo o tratamento essencial ser abruptamente interrompido e correndo o risco de regressão terapêutica, ultrapassam o mero aborrecimento cotidiano. O STJ tem jurisprudência pacífica que reconhece o dano moral em razão do cancelamento indevido de plano de saúde. Para a fixação do quantum indenizatório, devem ser considerados: (i) a gravidade da conduta que interrompeu tratamento essencial de criança com TEA; (ii) o porte econômico da operadora de saúde; (iii) o caráter pedagógico-punitivo da condenação; (iv) a necessidade de desestimular práticas semelhantes. O valor postulado pela autora, de R$ 6.000,00 (seis mil reais), é considerado razoável e está em consonância com o que tem sido arbitrado pela jurisprudência. O Ministério Público também opinou pela condenação em quantum razoável e proporcional. A conduta da ré não se limitou a uma discussão contratual razoável, mas resultou em grave prejuízo à saúde da autora, justificando a reparação civil. Forte nas razões, a procedência do pleito autoral é medida imperiosa que se impõe. III. DISPOSITIVO Isso posto, em consonância com o parecer do Ministério Público, com base nas provas e fundamentos jurídicos expostos, e com apoio na Lei nº 9.656/98, no Código de Defesa do Consumidor (CDC) e no Código de Processo Civil (CPC), JULGO TOTALMENTE PROCEDENTES os pedidos da inicial (mérito), resolvendo o processo com fundamento no art. 487, I, do CPC, para: 1. CONFIRMAR a tutela de urgência previamente deferida, e, em obrigação de fazer definitiva, ANULAR o cancelamento unilateral do contrato de plano de saúde RN 00043770 da beneficiária C. Q. D O., determinando que a Ré HUMANA ASSISTENCIA MÉDICA LTDA mantenha o contrato RESTABELECIDO nos mesmos termos, coberturas e condições vigentes anteriormente à rescisão, sem a imposição de novas carências ou cobertura parcial temporária (CPT). 2. CONDENAR a ré, HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., ao pagamento de R$ 6.000,00 (seis mil reais) a título de indenização por danos morais em favor da autora. O valor deverá ser corrigido monetariamente e acrescido de juros de mora, ambos pelo índice da SELIC (que já engloba correção monetária e juros), contados a partir da data desta sentença (Súmula 362/STJ). 3. CONDENAR a ré ao pagamento das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor atualizado da condenação, nos termos do art. 85, § 2.º do CPC. Restam as partes advertidas, desde logo, que a oposição de embargos de declaração fora das hipóteses legais e/ou com postulação meramente infringente lhes sujeitará a imposição da multa prevista pelo artigo 1026, §2º, do Código de Processo Civil. No caso de serem opostos embargos, intime-se a parte contrária para manifestação no prazo de 5 (cinco) dias, nos termos do § 2º, do art. 1.023, do CPC, vindo os autos conclusos em seguida. Havendo apelação, nos termos do § 1º, do art. 1.010, do CPC, intime-se o apelado para apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias, adotando-se igual providência em relação ao apelado no caso de interposição de apelação adesiva (§ 2º, art. 1.010, do CPC), remetendo-se os autos ao E. TJRN, independente de juízo de admissibilidade (§ 3º, art. 1.010, do CPC). Após o trânsito em julgado, determino o imediato arquivamento dos autos, sem prejuízo de posterior desarquivamento mediante requerimento da parte interessada, ficando a Secretaria autorizada a assim proceder, independente de conclusão dos autos, devendo impulsionar o feito por Ato Ordinatório. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Natal (RN), na data do sistema PJe. Thereza Cristina Costa Rocha Gomes Juíza de Direito Auxiliar (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

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TJRN
Vara Única da Comarca de Luís Gomes
PROCEDIMENTO COMUM CíVEL no processo n.º 0801417-49.2024.8.20.5120
Disponibilizado no DJEN de 10/11/2025
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Vara Única da Comarca de Luís Gomes SISTEMA CNJ (Processo Judicial Eletrônico - PJe) - http://cms.tjrn.jus.br/pje/ Rua José Fernandes de Queiroz e Sá, 214, Centro, LUÍS GOMES - RN - CEP: 59940-000 PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Processo n.°: 0801417-49.2024.8.20.5120 Parte autora: J. S. D. S. N. Parte ré: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA I - RELATÓRIO: Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais e Tutela Provisória de Urgência, ajuizada por J. S. D. S. N., representado por sua genitora MARIA EDLENE FERNANDES DE OLIVEIRA, em face de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, ambos devidamente qualificados. Aduz a parte autora, mediante sua responsável legal, que é menor impúbere, portador de Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID 10 F84.0 / CID 11 6A02) - Laudo Médico no ID 128199107, e que possuía plano de saúde coletivo por adesão junto à ré, administrado pela QUALICORP, pelo qual realizava tratamento multidisciplinar com psicóloga (ABA), terapeuta ocupacional, fonoaudióloga, psicopedagoga, psicomotricista e neurologista infantil, conforme os documentos que acompanharam a peça inicial. Relata também que, em 24/05/2024, foi surpreendida com notificação de cancelamento unilateral do contrato, cuja vigência se encerraria em 23/06/2024, sem qualquer justificativa válida, tampouco comunicação prévia adequada, mesmo estando adimplente com as mensalidades. Informa que, em razão do cancelamento, o menor teve o tratamento interrompido, colocando em risco seu desenvolvimento e saúde mental. Requereu, liminarmente, o restabelecimento imediato do plano de saúde, nos moldes contratuais anteriores, sem nova carência, bem como a condenação da ré ao pagamento de danos morais no valor de R$ 30.000,00 (trinta mil reais). A tutela de urgência foi deferida na decisão de ID 129594694, determinando o restabelecimento do plano de saúde. A parte ré, regularmente citada, apresentou contestação (ID 134860114), reconhecendo a contratação via QUALICORP, alegando a legalidade da rescisão contratual por se tratar de plano coletivo, e defendendo a inexistência de ato ilícito ou dano moral, pugnando pela improcedência da ação. O Ministério Público opinou pela procedência dos pedidos autorais, por considerar abusiva a rescisão unilateral durante tratamento contínuo de menor diagnosticado com TEA, com fundamentos legais e jurisprudenciais. Vieram os autos conclusos para sentença. É o que importa relatar. Passo a decidir. II - FUNDAMENTAÇÃO: De início, cumpre ressaltar que o caso é de julgamento antecipado, tendo em vista que não houve requerimento de provas pelas partes (Art. 355, I, do CPC). Passando ao exame do mérito, tenho que assiste razão à parte autora, uma vez que trata-se da contratação com o plano de saúde da empresa UNIMED, ora demandada, a qual caracteriza nitidamente uma relação de consumo, nos termos do Código de Defesa do Consumidor. Art. 2° Consumidor é toda pessoa física ou jurídica que adquire ou utiliza produto ou serviço como destinatário final. Parágrafo único. Equipara-se a consumidor a coletividade de pessoas, ainda que indetermináveis, que haja intervindo nas relações de consumo. Art. 3° Fornecedor é toda pessoa física ou jurídica, pública ou privada, nacional ou estrangeira, bem como os entes despersonalizados, que desenvolvem atividade de produção, montagem, criação, construção, transformação, importação, exportação, distribuição ou comercialização de produtos ou prestação de serviços. (...) § 2° Serviço é qualquer atividade fornecida no mercado de consumo, mediante remuneração, inclusive as de natureza bancária, financeira, de crédito e securitária, salvo as decorrentes das relações de caráter trabalhista. No mesmo sentido, a jurisprudência dos tribunais superiores possui entendimento consolidado de aplicação do Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde. O cancelamento unilateral de plano de saúde sem notificação pessoal e prévia do beneficiário viola expressamente o art. 13, II, da Lei nº 9.656/1998, que condiciona a rescisão apenas a hipóteses de fraude ou inadimplência superior a 60 dias, desde que comprovada a notificação até o 50º dia de mora. No caso concreto, restou comprovado que o autor não se encontrava inadimplente, tampouco foi formalmente notificado pela operadora, o que torna a rescisão ilegal. Ademais, a jurisprudência pacífica e atual do STJ entende que a rescisão unilateral é abusiva durante tratamento médico contínuo, especialmente quando se trata de menor portador de TEA, por implicar risco de lesões irreversíveis à saúde do beneficiário: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. CANCELAMENTO UNILATERAL DE PLANO EM QUE SEGURAVAM 4 VIDAS NO SEGURO DE SAÚDE BRADESCO COLETIVO EMPRESARIAL . SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. IRRESIGNAÇÃO DA RÉ. NO CASO, OS FILHOS DO SÓCIO MARCO PEREIRA, FORAM DIAGNOSTICADOS COM AUTISMO (CID 10 F8) ESTANDO EM PLENO TRATAMENTO. O SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA ORIENTA-SE NO SENTIDO DE QUE É POSSÍVEL A RESILIÇÃO UNILATERAL DO CONTRATO COLETIVO DE PLANO DE SAÚDE, IMOTIVADAMENTE, APÓS A VIGÊNCIA DO PERÍODO DE 12 MESES E MEDIANTE PRÉVIA NOTIFICAÇÃO DA OUTRA PARTE, UMA VEZ QUE A NORMA INSERTA NO ART . 13, II, B, PARÁGRAFO ÚNICO, DA LEI 9.656/98 APLICA-SE EXCLUSIVAMENTE A CONTRATOS INDIVIDUAIS OU FAMILIARES. A TESE JURÍDICA FIRMADA PELA 2ª SEÇÃO DO SUPERIOR TRIBUNAL DE JUSTIÇA, NO TEMA 1.082, EM 22/06/22, NO BOJO DA ANÁLISE DOS RESPS 1 .846.123 E 1.842.751, DE RELATORIA DO MINISTRO LUÍS FELIPE SALOMÃO, SEGUNDO A QUAL "A OPERADORA, MESMO APÓS O EXERCÍCIO REGULAR DO DIREITO À RESCISÃO UNILATERAL DE PLANO COLETIVO, DEVERÁ ASSEGURAR A CONTINUIDADE DOS CUIDADOS ASSISTENCIAIS PRESCRITOS A USUÁRIO INTERNADO OU EM PLENO TRATAMENTO MÉDICO GARANTIDOR DE SUA SOBREVIVÊNCIA OU DE SUA INCOLUMIDADE FÍSICA, ATÉ A EFETIVA ALTA, DESDE QUE O TITULAR ARQUE INTEGRALMENTE COM A CONTRAPRESTAÇÃO (MENSALIDADE) DEVIDA . O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) PODE SER CONSIDERADO DOENÇA POIS, EMBORA NÃO PONHA EM RISCO A VIDA OU A INTEGRIDADE FÍSICA DO AUTOR, PROVOCA SÉRIAS E INEGÁVEIS LIMITAÇÕES AO SEU COTIDIANO E AO SEU DESENVOLVIMENTO SADIO, DE MODO QUE A INTERRUPÇÃO ABRUPTA DE TODA A ABORDAGEM TERAPÊUTICA A QUE ELE VEM SE SUBMETENDO IMPORTARIA EM FLAGRANTE COMPROMETIMENTO DE SUA SAÚDE E QUALIDADE DE VIDA. DEVE SER MANTIDA A SENTENÇA QUE DETERMINOU A MANUTENÇÃO DO PLANO VIGENTE ENTRE AS PARTES ENQUANTO PERDURAR O TRATAMENTO A QUEM VÊM SENDO SUBMETIDOS OS DOIS AUTORES, NAS MESMAS CONDIÇÕES VIGENTES QUANDO DA RESCISÃO UNILATERAL. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO CONFIGURADA. DANO MORAL IN RE IPSA . INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 209 E 339 DESTE TJ. QUANTUM INDENIZATÓRIO CORRETAMENTE FIXADO EM R$10.000,00 (DEZ MIL REAIS) PARA CADA MENOR VALOR QUE OBSERVA OS PRINCÍPIOS DA PROPORCIONALIDADE E DA RAZOABILIDADE, E AS PECULIARIDADES DO CASO CONCRETO. SÚMULA 343 DESTA CORTE . MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO NÃO PROVIDO. (TJ-RJ - APELAÇÃO: 08344952920238190001, Relator.: Des(a). ALEXANDRE EDUARDO SCISINIO, Data de Julgamento: 29/11/2023, DECIMA QUINTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 20, Data de Publicação: 01/12/2023) A interrupção do tratamento multidisciplinar indispensável à criança viola os princípios da boa-fé objetiva, da dignidade da pessoa humana e da proteção integral da criança e do adolescente, previstos no art. 4º do CDC e nos arts. 7º e 15 do ECA. Desse modo, o restabelecimento do plano de saúde é medida que se impõe, assegurando-se a continuidade dos atendimentos multidisciplinares nas mesmas condições contratuais anteriores ao cancelamento. Assim, confirmam-se, também, os requisitos para os efeitos da tutela antecipada, nos termos do art. 300, §3º, do CPC. Quanto às contestações alegadas pelo requerido no correspondente ao chamamento e consequente responsabilidade solidária, alegando que no caso concreto, a QUALICORP, na condição de intermediadora e gestora do contrato coletivo por adesão, atua em conjunto com a operadora UNIMED, compartilhando responsabilidades na formação, gestão e manutenção dos contratos, bem como no dever de informação e transparência perante o consumidor. No entanto, rejeito o pedido de chamamento ao processo da QUALICORP, de modo a prestigiar a celeridade processual da relação de consumo e a urgência do pedido em análise, assegurado o direito de ação regressiva. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. (...) Relação consumerista que justifica o indeferimento do pleito, de modo a prestigiar o princípio da celeridade processual. Vedação da denunciação à lide nos termos do art. 88 do CDC. Questão que poderá ser resolvida em eventual ação de regresso, nos termos do art . 125, § 1º, do CPC. Recurso provido. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 22488832320248260000 Cardoso, Relator.: Alberto Gosson, Data de Julgamento: 01/11/2024, 1ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 01/11/2024) A operadora, em sua contestação, sustenta também a regularidade da rescisão do contrato coletivo de assistência à saúde, ao argumento de que o cancelamento teria ocorrido de forma lícita, conforme autorização prevista na Resolução Normativa n.º 195/2009 da ANS, por se tratar de plano coletivo com mais de 30 (trinta) beneficiários. Todavia, não lhe assiste razão. De fato, a mencionada resolução admite a rescisão imotivada de contratos coletivos com número igual ou superior a 30 (trinta) usuários, desde que cumpridos cumulativamente os requisitos previstos no artigo 17 da referida norma, a saber: (i) previsão expressa da possibilidade de rescisão no contrato, para ambas as partes; (ii) decurso do prazo mínimo de 12 (doze) meses de vigência contratual; e (iii) notificação prévia da outra parte com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias. Contudo, conforme pontuado na manifestação do parquet (ID 154198145), nos planos coletivos com menos de 30 (trinta) beneficiários, cuja base atuarial se assemelha aos planos individuais ou familiares, aplica-se a proteção do Código de Defesa do Consumidor, de modo que a rescisão unilateral somente pode ser considerada válida quando devidamente justificada. Isso decorre da vulnerabilidade da estipulante e dos beneficiários, bem como dos princípios da boa-fé objetiva e da conservação dos contratos, conforme pacificado pelo Superior Tribunal de Justiça, nos Embargos de Divergência em Recurso Especial n.º 1.692.594/SP (Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, j. 12.02.2020, DJe 19.02.2020). Outrossim, embora o parágrafo único do artigo 13 da Lei n.º 9.656/1998 se refira expressamente aos planos individuais e familiares, a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça tem estendido a impossibilidade de rescisão durante internação ou tratamento médico essencial também aos planos coletivos, em observância ao princípio da dignidade da pessoa humana e à proteção do direito à saúde. Assim, conforme reafirmado pela Segunda Seção do STJ, no julgamento do Tema Repetitivo n.º 1.082, havendo beneficiário no curso de tratamento médico necessário à preservação da vida ou da integridade física, impõe-se à operadora a continuidade da cobertura assistencial, ainda que já tenha formalizado o pedido de rescisão contratual, até a efetiva alta médica. Ante o exposto, a jurisprudência da Corte Superior, portanto, veda a descontinuidade do contrato de assistência médica enquanto perdurar o tratamento do segurado, devendo a operadora garantir a manutenção dos serviços até a alta médica. Acerca do pedido de dano moral nota-se que conduta da ré ao cancelar indevidamente o plano de saúde de criança autista, submetida a tratamento continuado e indispensável, transcende o mero dissabor contratual, causando sofrimento psíquico relevante ao menor e à sua genitora, que se viram privados de cuidados essenciais, atingindo assim diretamente a dignidade e a integridade psíquica do beneficiário e de sua família. Consultando a jurisprudência, encontra-se que em caso semelhante, houve o entendimento pela reconhecimento do dano moral diante da falha do serviço: APELAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. INDEVIDO CANCELAMENTO. RESTABELECIMENTO . DANOS MATERIAIS E MORAIS. Trata a espécie de apelação contra a sentença de procedência que, em virtude de indevido cancelamento do plano de saúde, condenou as rés em danos materiais e morais, além de determinar seu restabelecimento. Para além da teoria da asserção, a acusação mútua entre as rés sobre a causação do cancelamento revela a pertinência de figurarem no polo passivo. De mais a mais, se infere da narrativa autoral que alguém errou rendendo a falha a prestação do serviço . O fato é que tanto a operadora o plano de saúde (Unimed), quanto a Qualicorp, administradora do benefício, integram a cadeia de prestação de serviços, pelo que, à luz na legislação consumerista, devem responder solidariamente pelos danos causados, motivando sua figuração legítima no polo passivo da demanda. (TJ-RJ - APELAÇÃO: 08005287520228190082 202300189774, Relator.: Des(a). ANTONIO ILOIZIO BARROS BASTOS, Data de Julgamento: 25/04/2024, DECIMA SEXTA CAMARA DE DIREITO PRIVADO (ANTIGA 4ª CÂMARA CÍVEL)) Não obstante, o dano moral é presumido (in re ipsa), conforme pacífica jurisprudência supracitada, resguardando o direito de eventual ação de regresso contra a empresa administradora. Assim sendo, o pedido da exordial merece prosperar pelos motivos acima elencados e confirmados pela jurisprudência algures. III - DISPOSITIVO: Ante o exposto, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados por J. S. D. S. N., representado por MARIA EDLENE FERNANDES DE OLIVEIRA, em face de UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, resolvendo o mérito nos termos do art. 487, I, do CPC, para: I - CONFIRMAR a tutela de urgência, mantendo o restabelecimento definitivo do plano de saúde do autor, nas mesmas condições anteriores ao cancelamento, sem recontagem de carência e sem reajustes indevidos; II - CONDENAR a promovida (UNIMED NATAL) ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 3.000,00 (três mil reais), corrigidos pelo INPC e com juros de 1% ao mês, ambos contados da publicação desta sentença; III - CONDENAR solidariamente a demandada ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 10% (dez por cento) sobre o valor total da condenação, conforme art. 85, §2º, do CPC. P. R. I. Após o trânsito em julgado, arquivem-se com baixa. Luís Gomes/RN, data do sistema. RIVALDO PEREIRA NETO Juiz de Direito - Em Substituição (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/2006)

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TJRN
9ª Vara Cível da Comarca de Natal
PROCEDIMENTO COMUM CíVEL no processo n.º 0876300-33.2024.8.20.5001
Disponibilizado no DJEN de 13/11/2025
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 9ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo: 0876300-33.2024.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: E. V. G. C. REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: JACIARA DE OLIVEIRA CRISTINO REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. SENTENÇA Vistos etc. RELATÓRIO Trata-se de ação proposta por representante legal de menor beneficiário do plano de saúde demandado, diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH). A parte autora alega (ID 135833734) que, em 23/07/2024, foram prescritas as terapias de Psicologia (TCC) – 1 sessão semanal; Fonoaudiologia – 2 sessões semanais; Terapia Ocupacional com Integração Sensorial – 2 sessões semanais; Psicopedagogia – 2 sessões semanais; Psicomotricidade – 2 sessões semanais; e Terapia ABA – 10 horas semanais. Sustenta, contudo, que o tratamento jamais foi disponibilizado conforme a prescrição médica, tendo a operadora autorizado apenas número reduzido de sessões entre 23/07/2024 e 08/11/2024, mantendo, após esta data, cronograma em desacordo com o indicado pelo profissional responsável. Aduz, ainda, dificuldades em obter formalmente as negativas de cobertura, razão pela qual requereu, liminarmente, que a ré fosse compelida a autorizar e custear integralmente o tratamento prescrito, bem como a condenação ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. Juntou procuração e documentos. A tutela de urgência foi parcialmente deferida (Id. 138685337). Realizada audiência de conciliação, restou infrutífera (Id. 140991991). Regularmente citada, a ré apresentou contestação (Id. 143227787), arguindo, preliminarmente, a impugnação à justiça gratuita, o valor da causa e a inépcia da inicial. No mérito, sustentou não ter havido negativa de cobertura, tampouco situação de urgência ou emergência, destacando que o atendimento deve ocorrer na rede credenciada. Negou a prática de ato ilícito e a existência de danos morais, pugnando pela improcedência dos pedidos. Houve réplica (Id. 145766349) e, em seguida, foi proferida decisão saneadora (Id. 153756477). Por fim, o Ministério Público apresentou parecer (Id. 157462139), manifestando-se pela procedência dos pedidos, ao reconhecer atuação indevida da ré, que teria ofertado tratamento ineficaz e insuficiente em violação aos direitos básicos do consumidor e à integridade física da criança, destacando a presença do nexo causal e os danos extrapatrimoniais sofridos, nos termos do art. 927 do Código Civil. É o relatório. Decido. FUNDAMENTAÇÃO Julgamento Antecipado A matéria é de direito e de prova documental suficiente, sendo cabível o julgamento antecipado do mérito, na forma do art. 355, I, do CPC. Relação de Consumo e Inversão do Ônus da Prova A relação jurídica entre as partes é nitidamente consumerista, aplicando-se o Código de Defesa do Consumidor (art. 14, CDC), com inversão do ônus da prova em favor da parte autora, diante de sua hipossuficiência e da verossimilhança das alegações (art. 6º, VIII, CDC). Do Direito ao Tratamento Multidisciplinar A Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assegura a atenção integral às necessidades de saúde do paciente autista, com atendimento multiprofissional e contínuo. No caso em exame, restou demonstrado que o autor é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), apresentando limitações significativas em sua linguagem funcional, comportamento e alimentação, conforme laudo médico constante dos autos (Id. 135833741). Em razão desse quadro clínico, há expressa indicação médica para o acompanhamento contínuo e por tempo indeterminado por meio de terapias multidisciplinares, englobando Psicologia (TCC), Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Psicopedagogia, Psicomotricidade e Terapia ABA, todas com frequência e carga horária específicas. Já a Resolução Normativa nº 539/2022 da ANS impõe às operadoras a obrigação de disponibilizar profissionais aptos a executar o método ou técnica indicada pelo médico assistente, não podendo o plano limitar ou substituir o tratamento prescrito. A jurisprudência do STJ consolidou o entendimento de que “é abusiva a negativa de cobertura de sessões de terapia especializada prescritas para o tratamento do transtorno do espectro autista (TEA)” (AgInt no REsp 2105821/SP). Nos autos, verifica-se que os laudos e relatórios médicos acostados demonstram a necessidade de tratamento intensivo, contínuo e multidisciplinar para o adequado desenvolvimento da parte autora. A operadora ré, contudo, não comprovou o efetivo cumprimento da prescrição médica, limitando o atendimento e restringindo a rede credenciada a clínicas que não dispõem da carga horária e especialidades recomendadas. Tal conduta revela falha na prestação do serviço, violando os princípios da boa-fé objetiva, da dignidade da pessoa humana e da proteção integral da criança, previstos nos arts. 6º, III, e 51, IV, do CDC, e art. 1º, III, da CF/88. Da Obrigação da Ré Diante disso, deve a ré ser condenada a autorizar e custear integralmente o tratamento multidisciplinar indicado, compreendendo, conforme prescrição médica, as terapias de Psicologia (TCC) – 1 vez por semana; Fonoaudiologia em linguagem – 2 vezes por semana; Terapia Ocupacional com Integração Sensorial – 2 vezes por semana; Psicopedagogia – 2 vezes por semana; Psicomotricidade – 2 vezes por semana; e Terapia ABA – 10 horas semanais, a serem realizadas em ambiente clínico. Verificando os autos, decido pela inclusão do tratamento de Psicopedagogia, ainda que tenha sido excluído em sede de liminar, por vislumbrar a necessidade de sua integração aos demais tratamentos prescritos, uma vez que se revela pertinente e complementar ao conjunto das terapias que compõem o acompanhamento multidisciplinar indicado ao autor. Dos Danos Morais A recusa indevida de cobertura ou o fornecimento parcial de tratamento essencial a menor portadora de TEA extrapola o mero inadimplemento contratual, causando sofrimento e aflição que ensejam dano moral indenizável. O Tribunal de Justiça do RN tem reconhecido que “a negativa ou limitação injustificada de terapias prescritas para autistas constitui violação a direitos fundamentais, gerando dano moral in re ipsa” (TJRN, AC nº 0822487-67.2019.8.20.5001). Assim, considerando a gravidade da conduta, a condição do autor e o caráter pedagógico da indenização, fixo o valor em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), quantia adequada aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade. DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do CPC, julgo procedentes os pedidos, para: a) Diante do exposto, CONFIRMO a tutela de urgência concedida no Id. 138685337 (incluído o tratamento de Psicopedagogia) e, por conseguinte, CONDENO a ré, HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., a autorizar e custear integralmente o tratamento multidisciplinar do autor, E. V. G. C., conforme prescrição médica acostada aos autos, compreendendo as terapias de Psicologia pelo método ABA, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional com Integração Sensorial, Psicomotricidade, Psicopedagogia e Terapia ABA; b) Determinar que o custeio se dê em clínica credenciada ou, inexistindo vaga ou disponibilidade, em clínica particular indicada pela parte autora, devendo a ré reembolsar as despesas realizadas, observando o valor médio de mercado praticado para cada terapia; c) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por dano moral no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a sofrer correção pela SELIC - que inclui juros e correção monetária, de acordo §1ª, do art. 406, do Código Civil. Por se tratar de relação contratual, os juros serão calculados a partir da citação (art. 405, CC) e a correção monetária desde o arbitramento (súmula 362/STJ). Considerando a sucumbência da parte demandada, condeno a demandada ao pagamento das custas e dos honorários advocatícios, de acordo com o art. 86, parágrafo único do CPC, os quais fixo no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, § 2º do CPC. Sobreleva destacar que a sucumbência segue a referência do valor da causa, com fundamento na jurisprudência do C. STJ para casos semelhantes. A seguir: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA INDEVIDA DE COBERTURA DE TRATAMENTO. CONDENAÇÃO À OBRIGAÇÃO DE FAZER. COBERTURA DE INTERNAÇÃO. PROVEITO ECONÔMICO IMENSURÁVEL. CRITÉRIO PARA O ARBITRAMENTO DOS HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA. VALOR DA CAUSA. 1. Ação cominatória na qual requer o custeio de internação em clínica médica especializada em obesidade para tratamento da doença da beneficiária (obesidade mórbida grau III). 2. Segundo a jurisprudência das Turmas que compõem a Segunda Seção, o título judicial que transita em julgado com a procedência dos pedidos de natureza cominatória (fornecer a cobertura pleiteada) e de pagar quantia certa (valor arbitrado na compensação dos danos morais) deve ter a sucumbência calculada sobre ambas as condenações. 3. Quando o valor da cobertura indevidamente negada é imensurável no momento da fixação dos honorários advocatícios de sucumbência, assim ocorrendo nos tratamentos continuados ou por prazo indefinido, o critério para o seu arbitramento, seguindo a ordem de preferência estabelecida pela Segunda Seção, deve ser o do valor da causa. 4. Agravo interno não provido. (AgInt no AREsp n. 2.211.587/BA, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 6/3/2023, DJe de 10/3/2023). Tendo em vista a regra do art. 1.010, §3º, do CPC, pela qual o juízo de admissibilidade da apelação fica a cargo do Tribunal ad quem, em caso de recurso de qualquer das partes, intime-se a parte adversa por meio de ato ordinatório para, querendo, apresentar contrarrazões no prazo de 15 (quinze) dias (art. 1.010, §1º, do CPC). Após esse prazo, em caso de recurso adesivo, já se proceda a intimação da parte apelante para fins de razões contrárias (art. 1.010, §2º, CPC), assinalando-se o prazo legal de 15 (quinze) dias. Tudo independente de nova conclusão. Em caso de recurso, após o transcurso dos prazos acima, que sejam os autos remetidos ao Egrégio Tribunal de Justiça com as cautelas legais e homenagens de estilo. Transitado em julgado, arquivem-se os autos com baixa na distribuição. Publique-se. Intime-se. NATAL/RN, (data e hora do sistema). RICARDO ANTÔNIO MENEZES CABRAL FAGUNDES Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

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TJRN
2ª Vara da Comarca de Nísia Floresta
PROCEDIMENTO COMUM CíVEL no processo n.º 0802691-70.2024.8.20.5145
Disponibilizado no DJEN de 13/11/2025
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 2ª Vara da Comarca de Nísia Floresta Rua Terezinha Francelino Mendes da Silva, 72, Centro, NÍSIA FLORESTA - RN - CEP: 59164-000 Contato: (84) 3673-9445 Processo: 0802691-70.2024.8.20.5145 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: B. C. T. M. REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: EMELINE COSTA DE CASTRO REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. SENTENÇA I. RELATÓRIO B. C. T. M., menor impúbere, neste ato representado por sua genitora, EMELINE COSTA DE CASTRO, por intermédio de seu advogado constituído, ajuizou AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C REPARAÇÃO DE DANOS MORAIS C/C PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., alegando, em síntese, que: a) O autor, menor impúbere de 5 (cinco) anos de idade, é beneficiário do plano de saúde operado pela ré, sob a modalidade NOSSO PLANO VI, com código de usuário nº 57113.000973/01-0/01-3 e matrícula nº 001440964, encontrando-se adimplente com suas obrigações contratuais; b) Foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme laudo médico acostado aos autos; c) O médico assistente prescreveu tratamento multidisciplinar consistente em: (A) Fonoaudiologia linguagem e comunicação – 3x/semana; (B) Terapia Ocupacional com I.S. – 2x/semana; (C) Psicólogo cognitivo comportamental – 2x/semana; (D) Terapia ABA – 10h/semana; (E) Psicopedagogo – 2x/semana; (F) Psicomotricidade – 2x/semana; d) A operadora autorizou o tratamento de forma parcial na clínica Instituto Cubo Mágico, que é parceiro credenciado pela requerida, fornecendo apenas 1 (uma) sessão semanal de fonoaudiologia, 1 (uma) sessão semanal de psicomotricidade e 1 (uma) sessão semanal de psicopedagogia, não cumprindo integralmente as terapias prescritas; e) Posteriormente, a clínica Instituto Cubo Mágico foi descredenciada unilateralmente pela operadora, com interrupção dos atendimentos prevista para 20 de dezembro de 2024; f) A conduta da ré compromete o desenvolvimento neurocomportamental do menor e quebra o vínculo terapêutico já estabelecido com os profissionais, causando danos de ordem moral; g) O tratamento prescrito está previsto no Rol da ANS, especificamente na Resolução Normativa ANS n.º 539/2022, que alterou a RN n.º 465/2021. Requereu, em sede de tutela de urgência, o cumprimento integral do tratamento prescrito, bem como, no mérito, a confirmação da medida e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 84.720,00 (oitenta e quatro mil, setecentos e vinte reais). Atribuiu à causa o valor de R$ 84.720,00 (oitenta e quatro mil, setecentos e vinte reais). A inicial veio instruída com os documentos de ID 139250289 a 139250319. No ID 145791891, foi deferida a tutela de urgência, determinando-se que a ré autorizasse, no prazo de 10 (dez) dias, todas as terapias do tratamento do TEA indicadas no laudo médico de forma integral, em sua rede credenciada, sob pena de multa diária de R$ 500,00 (quinhentos reais), limitada a R$ 30.000,00 (trinta mil reais). Citada, a parte ré apresentou contestação (ID 145813498), alegando, no mérito, que: a) Não houve negativa de cobertura, tendo sido disponibilizados profissionais em sua rede credenciada para a realização de todas as terapias prescritas; b) O descredenciamento da clínica Instituto Cubo Mágico decorreu de faculdade contratual legítima, prevista no art. 421 do Código Civil e no art. 17-A da Lei nº 9.656/98; c) Mantém rede credenciada apta a fornecer o tratamento, com profissionais habilitados da Medicina Preventiva da operadora; d) O plano contratado não prevê vinculação a prestador específico; e) Não há ato ilícito, nem dano indenizável, devendo ser afastada a pretensão indenizatória. Juntou documentos (ID 145813499 a 145813507), incluindo ficha médica demonstrando autorizações e agendamentos das terapias na rede credenciada. Sobreveio pedido de bloqueio de valores (Id 149437196) e houve decisão (Id 157989171), entendendo-se que não houve descumprimento da medida liminar deferida por este Juízo, uma vez que, a decisão determinou autorização das terapias na rede credenciada, não em prestador específico, não havendo comprovação de negativa de cobertura ou interrupção do tratamento na rede credenciada. O Ministério Público, em parecer (ID 158111779), opinou pela PROCEDÊNCIA do pedido de obrigação de fazer, ratificando-se a decisão liminar para deferimento das terapias de forma integral em rede credenciada da parte ré, bem como pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais in re ipsa, em quantum razoável e proporcional ao dano suportado durante a oferta de atendimento parcial, consideradas as peculiaridades do caso. Determinada a especificação de provas, ambas as partes não manifestaram interesse na produção de outras provas. É o relatório. DECIDO. II. FUNDAMENTAÇÃO JURÍDICA A relação jurídica travada entre as partes constitui típica relação de consumo, nos termos dos arts. 2º e 3º da Lei nº 8.078/90 (Código de Defesa do Consumidor), aplicando-se, portanto, as normas protetivas ali estabelecidas. A jurisprudência consolidou esse entendimento através da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Assim, incidem no caso concreto os princípios da vulnerabilidade do consumidor (art. 4º, I, CDC), da boa-fé objetiva e do equilíbrio contratual (art. 4º, III, CDC), sendo abusivas as cláusulas que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, CDC). A Constituição Federal, em seu art. 196, estabelece que "a saúde é direito de todos e dever do Estado". O direito à saúde integra o rol dos direitos fundamentais sociais (art. 6º, CF/88) e está indissociavelmente ligado ao princípio da dignidade da pessoa humana (art. 1º, III, CF/88) e ao direito à vida (art. 5º, caput, CF/88). Tratando-se de criança, a proteção é ainda mais acentuada, pois o art. 227 da Constituição Federal assegura, com absoluta prioridade, o direito à vida e à saúde. O Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei nº 8.069/90) reforça essa proteção especial em seus arts. 4º e 7º, garantindo com absoluta prioridade a efetivação dos direitos referentes à vida e à saúde. DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) E LEGISLAÇÃO ESPECÍFICA O autor, conforme laudo médico de ID 139250316, é portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA), condição que, nos termos do art. 1º, §2º, da Lei nº 12.764/2012, confere à pessoa a qualificação de pessoa com deficiência para todos os efeitos legais. A Lei nº 12.764/2012 estabelece como diretriz da Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA "a atenção integral às necessidades de saúde da pessoa com transtorno do espectro autista, objetivando o diagnóstico precoce, o atendimento multiprofissional e o acesso a medicamentos e nutrientes" (art. 2º, III). O Estatuto da Pessoa com Deficiência (Lei nº 13.146/2015) garante atendimento prioritário com disponibilização de recursos humanos e tecnológicos que garantam atendimento em igualdade de condições (art. 9º, III). A Resolução Normativa ANS n.º 539/2022, que alterou a RN n.º 465/2021, incluiu expressamente no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde a cobertura obrigatória de tratamento multidisciplinar para pessoas com Transtorno do Espectro Autista. Ademais, a Lei nº 14.454/2022 estabeleceu que o rol da ANS possui caráter exemplificativo para contratos celebrados a partir de 1999 (nova redação do art. 10, §13, da Lei nº 9.656/98). Portanto, trata-se de cobertura obrigatória expressamente prevista no ordenamento jurídico. DA PRESCRIÇÃO MÉDICA E IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO PELA OPERADORA É prerrogativa exclusiva do médico assistente indicar o tratamento adequado ao paciente, não cabendo à operadora de plano de saúde interferir na conduta terapêutica prescrita por profissional habilitado. No caso dos autos, o laudo médico de ID 139250316 prescreve, de forma fundamentada, o tratamento multidisciplinar completo, não podendo a operadora limitar ou substituir o critério médico por critério empresarial ou econômico. Independentemente do descredenciamento da clínica Instituto Cubo Mágico, a questão central reside na obrigação da operadora de garantir a integralidade do tratamento prescrito em sua rede credenciada, o que constitui o objeto da tutela jurisdicional deferida. A documentação apresentada pela ré (ID 145652782) demonstra que, após o deferimento da tutela de urgência, foram realizadas autorizações e agendamentos das terapias prescritas na rede credenciada da operadora (profissionais da Medicina Preventiva), confirmando a viabilidade e adequação da medida deferida. O conjunto probatório permite concluir pela procedência do pedido, dado o diagnóstico e necessidade, comprovados pelo laudo médico de ID 139250316 e qualidade de beneficiário e adimplência. Também consta dos autos o cumprimento da tutela outrora deferida, confirmado pela documentação da ré (autorizações e agendamentos na rede credenciada). Também há comprovação de atendimento parcial anterior, demonstrado pela declaração do Instituto Cubo Mágico (ID 139250315), que atestou fornecimento de apenas 1 sessão semanal de fonoaudiologia, 1 de psicomotricidade e 1 de psicopedagogia, quando o correto seria o dobro ou triplo conforme prescrição médica. O pedido de indenização por danos morais também merece acolhida. Nos casos de negativa injustificada ou cumprimento parcial de cobertura por operadora de plano de saúde, especialmente quando envolve criança portadora de TEA, o dano moral configura-se in re ipsa, ou seja, decorre do próprio fato violador, independentemente de prova específica do abalo psicológico. A Súmula 15 da Turma de Uniformização de Jurisprudência do TJRN estabelece: "A injusta recusa de cobertura pelo plano de saúde gera dano moral in re ipsa". Conforme restou demonstrado nos autos, antes do ajuizamento da ação e do deferimento da tutela de urgência, a operadora fornecia o tratamento de forma parcial e insuficiente, não cumprindo integralmente a prescrição médica. Tal conduta, além de violar direitos contratuais, viola direito fundamental à saúde de criança com necessidades especiais, causando inquestionável abalo à esfera extrapatrimonial. Este Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte, em casos envolvendo TEA, tem reconhecido o dano moral: EMENTA: CONSUMIDOR, RESPONSABILIDADE CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE . USUÁRIO PORTADOR DE ESPECTRO AUTISTA. APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO ÀS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 608 DO STJ. INSTRUMENTO QUE DEVE SER INTERPRETADO DE FORMA FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR . INTELIGÊNCIA DO ART. 47 DO CDC. INDICAÇÃO MÉDICA DE ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE POR PROFISSIONAIS DE FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL E COM ABORDAGEM DE ANÁLISE DO COMPORTAMENTO APLICADA – ABA, PSICOPEDAGOGIA E PSICOMOTRICIDADE. ALEGAÇÃO DE AUSÊNCIA DE OBRIGATORIEDADE DE FORNECER TRATAMENTO COM PSICOPEDAGOGO E DE INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DE EFICÁCIA TERAPÊUTICA DE TRATAMENTO DE PSICOMOTRICIDADE . PRERROGATIVA DO MÉDICO ASSISTENTE DO PACIENTE INDICAR O TRATAMENTO ADEQUADO, NÃO DO PLANO DE SAÚDE. GARANTIA DE COBERTURA AOS PORTADORES DE TRANSTORNOS GLOBAIS DE DESENVOLVIMENTO, INCLUINDO O TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA, CONSOANTE RESOLUÇÃO Nº 539/2022 DA ANS. DEVER DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE EM AUTORIZAR TRATAMENTOS NÃO PREVISTOS NO ROL DA ANS, EM ATENÇÃO AO QUE DISPÕE A LEI N. 14 .454/2022. DANO IN RE IPSA CONFIGURADO, QUE PRESCINDE DE DEMONSTRAÇÃO. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. PLEITO DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO . DESCABIMENTO. MONTANTE FIXADO EM OBSERVÂNCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE E EM ATENÇÃO AOS CASOS ANÁLOGOS APRECIADOS POR ESTA CORTE. SENTENÇA MANTIDA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO RECURSO . (TJ-RN - APELAÇÃO CÍVEL: 08040559720248205106, Relator.: CLAUDIO MANOEL DE AMORIM SANTOS, Data de Julgamento: 17/12/2024, Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 17/12/2024) EMENTA: DIREITO CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. CRIANÇA PORTADORA DO TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO COM TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL AYRES . SENTENÇA DE PROCEDÊNCIA. APELAÇÃO CÍVEL. PRETENSÃO DE REFORMA DA DECISÃO QUE DECLAROU A ABUSIVIDADE DO CONTRATO E DETERMINOU O CUSTEIO DE TODO O TRATAMENTO DA APELADA CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA ACERCA DA PERIODICIDADE DAS SESSÕES DE TRATAMENTO. LIMITES DE COBERTURA DE MÉTODOS ESPECÍFICOS CONTEMPLADOS NO ROL DA ANS EM SEU ANEXO I DA RN 428/2017 . IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO. OBSERVÂNCIA DO ROL DA ANS (ERESP nº 1.886.929/SP) . INOVAÇÃO DA LEI Nº 14.454/2022. PARTICULARIDADES DO CASO QUE JUSTIFICAM A COBERTURA PARA AS TERAPIAS EXCEPCIONALMENTE INDICADAS. DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO ATRAVÉS DE COBERTURA SATISFATÓRIA DE TODOS OS MEIOS NECESSÁRIOS AO RESTABELECIMENTO INTEGRAL DO PACIENTE . PROTEÇÃO ESPECIAL À CRIANÇA E ÀS PESSOAS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INTELIGÊNCIA DA LEI Nº 9.656/1998 E DA LEI Nº 12.764/2012 . VIOLAÇÃO AO DIREITO À SAÚDE E AO PRINCIPIO DA DIGNIDADE HUMANA. RECUSA INDEVIDA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. PLEITO DE REDUÇÃO . IMPOSSIBILIDADE. QUANTUM INDENIZATÓRIO FIXADO DE ACORDO COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. PREQUESTIONAMENTO. INEXISTÊNCIA DE AFRONTA AOS PRECEITOS LEGAIS INVOCADOS PELO RECORRENTE . APELO CONHECIDO E DESPROVIDO. 1. A cobertura do plano de saúde não pode ser negada, no presente caso, em vista da necessidade do tratamento com terapia ocupacional certificado em integração sensorial de Ayres, por ser apenas uma extensão do tratamento da terapia ocupacional, com o devido desdobramento necessário ao quadro de saúde da menor infante. 2 . O Laudo Médico realizado em abril/2022 pela neuropediatra, afirma que a apelada necessita de intervenção multidisciplinar em razão do sugestivo diagnóstico de transtorno do espectro autista, com Terapia Ocupacional com certificação em integração sensorial de Ayres, pois trata-se de intervenção que tem se mostrado efetiva no tratamento do TEA, capaz de trazer resultado relevante ao diminuir/evitar déficit cognitivo, sensorial, social e linguístico. 3. Neste contexto, é inegável o sofrimento, a dor e o desespero experimentados pela parte autora/apelada, em virtude na negativa pelo seguro de saúde, o que configura dano moral indenizável. 4 . Em relação ao quantum indenizatório por danos morais, há que se utilizar dos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, uma vez que não existem critérios taxativos que fixem os parâmetros da indenização. 5. Inexiste afronta aos preceitos legais invocados pelo recorrente, porquanto a sentença vergastada encontra-se em estrita consonância com o entendimento já proferido por esta Egrégia Corte de Justiça. 6 . Precedentes do STJ ( AgInt no AREsp 919.368/SP, Rel. Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, j. 25/10/2016, DJe 07/11/2016) e do TJRN (Agravo de Instrumento nº 0811649-28 .2022.20.0000, Rel. Desembargador Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, j . 03/02/2023). 7. Apelo conhecido e desprovido. (TJ-RN - AC: 08167306320228205106, Relator.: VIRGILIO FERNANDES DE MACEDO JUNIOR, Data de Julgamento: 28/06/2023, Segunda Câmara Cível, Data de Publicação: 29/06/2023) Quanto ao quantum indenizatório, analisando julgados recentes deste Tribunal envolvendo situação similar e considerando a gravidade da conduta (fornecimento parcial de tratamento a criança com TEA), a idade do autor (5 anos); o período de atendimento parcial (até a concessão da liminar); a condição econômica das partes e o caráter pedagógico-punitivo da indenização; entendo adequado fixar a indenização por danos morais em R$ 6.000,00 (seis mil reais). O valor mostra-se razoável e proporcional, cumprindo as funções compensatória e pedagógica, sem configurar enriquecimento sem causa. III. DISPOSITIVO Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTE o pedido formulado por B. C. T. M. em face de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. para: a) CONFIRMAR a tutela de urgência anteriormente deferida (ID 145791891), tornando-a definitiva, e, em consequência, CONDENAR a ré à obrigação de fazer consistente em AUTORIZAR e CUSTEAR, de forma integral e contínua, na sua rede credenciada, todas as terapias do tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA) prescritas pelo médico assistente, a saber: Fonoaudiologia (linguagem e comunicação): 3 (três) sessões semanais; Terapia Ocupacional com Integração Sensorial (I.S.): 2 (duas) sessões semanais; Psicologia (abordagem cognitivo-comportamental): 2 (duas) sessões semanais; Terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada): 10 (dez) horas semanais; Psicopedagogia: 2 (duas) sessões semanais; Psicomotricidade: 2 (duas) sessões semanais; b) CONDENAR a ré ao pagamento de indenização por Danos Morais no valor de R$ 6.000,00 (seis mil reais), com juros de mora desde a citação e correção monetária a partir do arbitramento, exclusivamente pela Taxa Selic. Em razão da sucumbência, CONDENO a parte ré ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Após o trânsito em julgado, cumpra-se e, sem seguida, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe. Nísia Floresta/RN, 12 de novembro de 2025. MARIA CRISTINA MENEZES DE PAIVA VIANA Juiz(a) de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

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TJRN
6ª Vara Cível da Comarca de Natal
PROCEDIMENTO COMUM CíVEL no processo n.º 0835648-71.2024.8.20.5001
Disponibilizado no DJEN de 14/11/2025
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 6ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº: 0835648-71.2024.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: L. F. L. T. REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: FRANCINELMA FERREIRA DA SILVA REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO, QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A., ALL CARE ADMINISTRADORA DE BENEFICIOS SAO PAULO S.A. SENTENÇA I - RELATÓRIO Cuida-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, ajuizada por L.F.L.T. , representada por sua genitora FRANCINELMA FERREIRA DA SILVA, em desfavor de UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. e, posteriormente, ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A., objetivando a manutenção do contrato de plano de saúde e a reparação por danos morais, em razão de cancelamento unilateral do plano coletivo por adesão, do qual é beneficiária a autora, pessoa diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA. A parte autora alega que foi surpreendida com comunicação da operadora UNIMED NATAL, informando a rescisão unilateral do contrato coletivo intermediado pela QUALICORP, com previsão de encerramento em 23/06/2024, o que, segundo afirma, a deixaria desassistida em tratamento terapêutico contínuo e indispensável. Sustenta que o cancelamento é abusivo e requer a manutenção do vínculo contratual até a efetiva alta médica, com fundamento no Tema Repetitivo nº 1.082 do STJ, além de pleitear indenização por danos morais. Concedida a tutela de urgência e o benefício da justiça gratuita, conforme Id. 122608675, foi determinada a imediata continuidade da cobertura assistencial à autora, sob pena de multa. A parte ré Unimed Natal apresentou pedido de reconsideração da decisão liminar (Id. 123113093), o qual foi indeferido por decisão lançada no Id. 123151263. Em seguida, a Unimed apresentou contestação (Id. 124443090), sustentando a legalidade da rescisão contratual, com fundamento na Resolução CONSU nº 19/1999 e na Resolução Normativa nº 557/2022 da ANS, afirmando que comunicou regularmente a administradora QUALICORP com antecedência e que disponibilizou à autora a possibilidade de migração para plano individual, com aproveitamento de carências. Ainda, a Unimed interpôs agravo de instrumento (Id. 124446399) contra a decisão que concedera a tutela de urgência, o qual veio a ser negado, conforme certificado o trânsito em julgado do acórdão no Id. 140045065. Por sua vez, a Qualicorp apresentou contestação (Id. 124870866), arguindo, em preliminar, a sua ilegitimidade passiva, por se tratar de mera administradora de benefícios, sem competência para a rescisão ou manutenção do contrato, além de impugnar o pedido de justiça gratuita. Foram apresentadas réplicas pela parte autora nos Ids. 128271070 e 128271072. Posteriormente, a autora formulou novo pedido liminar (Id. 129593379), ao qual sobreveio despacho determinando a intimação das rés para manifestação (Id. 130123029). As rés informaram o cumprimento integral da decisão liminar, conforme Ids. 131822138 e 130843982. Na sequência, foi proferida decisão concedendo em parte o pedido de tutela incidental, conforme Id. 132682842. Após ser regularmente citada, a ré ALLCARE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. apresentou contestação (Id. 137893070), seguida de réplica (Id. 139915840). As partes manifestaram desinteresse na produção de novas provas, exceto a Unimed que requereu a expedição de ofício à ANS. O Ministério Público apresentou parecer (Id. 143617188). Foi proferida decisão de saneamento (Id. 152544969), delimitando as questões controvertidas e deferindo a expedição do ofício. Juntou-se aos autos a resposta da ANS, conforme Id. 156792993. Vieram os autos conclusos. Era o que merecia relato. DECIDO. II - FUNDAMENTAÇÃO Tendo em conta a permissibilidade do disposto no art. 355, I, do CPC, aliada à prescindibilidade de produção de outras provas, passo ao julgamento antecipado da lide. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais, proposta por L.F.L.T., menor impúbere, representada por sua genitora FRANCINELMA FERREIRA DA SILVA, pessoa diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA, por meio da qual busca a continuidade do tratamento multidisciplinar (fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia, psicologia e psicomotricidade) que vinha sendo regularmente realizado junto ao Instituto Cubo Mágico, com a mesma equipe terapêutica que a acompanha, bem como a condenação das rés ao pagamento de indenização por danos morais decorrentes do cancelamento unilateral e imotivado do contrato de plano de saúde coletivo do qual é beneficiária. Antes de adentar no exame do mérito da presente lide, analiso a preliminar de ilegitimidade passiva levantado pela ré QUALICORP. A ré QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A. arguiu preliminar de ilegitimidade passiva, sob o argumento de que atua unicamente como administradora de benefícios, sem ingerência sobre a gestão ou rescisão dos contratos de plano de saúde, limitando-se à intermediação entre os consumidores e a operadora, razão pela qual não poderia figurar no polo passivo da presente demanda. Sem razão, contudo. No presente caso, é incontroverso que o contrato do qual decorre a controvérsia foi firmado por meio da administradora Qualicorp, que intermediou a adesão da representante legal da autora ao plano coletivo mantido pela Unimed Natal. Assim, a administradora participou ativamente da formação da relação jurídica e auferiu vantagem econômica decorrente do contrato, inserindo-se, portanto, na cadeia de fornecimento de serviços prevista no art. 3º do Código de Defesa do Consumidor. Nos termos do art. 7º, parágrafo único, do CDC, todos os que concorrem para o evento danoso respondem solidariamente pelos prejuízos causados ao consumidor, princípio reiterado pelo art. 25, § 1º, do mesmo diploma, que estabelece a solidariedade entre todos os fornecedores que integram a cadeia de consumo. Dessa forma, reconhece-se que a Qualicorp não é mera espectadora, mas integrante essencial da relação contratual, sendo solidariamente responsável pelos efeitos decorrentes da execução do contrato e pelas eventuais falhas na prestação do serviço. Com efeito, rejeito a preliminar arguida pela parte ré e passo ao exame do mérito. Da análise que faço dos autos, tenho que as provas documentais acostadas à peça de ingresso comprovam que a autora, menor com 7 anos à época do ajuizamento da Ação, carece de realização das terapias mencionadas na inicial, diante do diagnóstico de TEA, caracterizado por limitações importantes de linguagem falada, socialização e apego a rotinas, conforme atesta o laudo médico anexado sob ID 122503381. De outro pórtico, percebe-se que as terapias não foram negadas pela operadora de plano de saúde demandada, a qual apenas notificou a beneficiária quanto o cancelamento do plano, conforme id. 122503388 Do que se vê, não há discussão sobre a condição de saúde da autora, ou sobre o método utilizado no tratamento. O único questionamento posto à análise deste Juízo diz respeito à legalidade da atitude da ré, de não manter o plano ativo, bem como a continuidade do tratamento multidisciplinar de criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista. Pois bem. As rés sustentam a legalidade da rescisão unilateral do contrato coletivo por adesão, afirmando que o encerramento do vínculo contratual observou as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), notadamente a Resolução CONSU nº 19/1999 e a Resolução Normativa nº 557/2022, com o devido aviso prévio à administradora e aos beneficiários. Todavia, não se pode olvidar que a parte autora é uma criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA, que se encontrava em tratamento contínuo e multidisciplinar, composto por terapias indispensáveis ao seu desenvolvimento e à sua integridade física e emocional. É certo que o ordenamento jurídico e a jurisprudência consolidada do Superior Tribunal de Justiça conferem especial proteção às pessoas em tratamento médico contínuo, de modo que, ainda que o plano coletivo possa ser rescindido unilateralmente, não é possível interromper a cobertura assistencial enquanto perdurar o tratamento essencial à sobrevivência ou à incolumidade física do beneficiário. Nesse sentido, o Tema Repetitivo nº 1.082 do STJ firmou o seguinte entendimento, cuja redação transcreve-se na íntegra: "A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida." Portanto, a tese firmada pelo Superior Tribunal de Justiça tem por escopo impedir a descontinuidade da assistência médica de pacientes em tratamento indispensável, como no caso em apreço, em que a infante autora realiza terapias contínuas e imprescindíveis à sua evolução clínica. A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), por sua vez, em parecer técnico acostado aos autos (Id. 156792993), reforça tal entendimento ao afirmar que: "Cumpre frisar, entretanto, que esse entendimento, ressalvadas as autorização deferidas durante o vigor da contratação, não se estende ao beneficiário com tratamento em curso." Da leitura conjunta do parecer da ANS e do entendimento consolidado pelo STJ, extrai-se que, embora seja juridicamente possível a rescisão unilateral do contrato coletivo entre a operadora e a administradora, essa faculdade não autoriza a interrupção imediata do tratamento de saúde de beneficiário em situação de vulnerabilidade clínica, especialmente quando se trata de criança portadora de TEA, cuja continuidade terapêutica é condição essencial à manutenção de seu quadro e desenvolvimento. Assim, ainda que as rés aleguem a legalidade formal do cancelamento contratual, tal prerrogativa não prevalece sobre os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana, da proteção à saúde e do melhor interesse da criança, previstos nos arts. 1º, III, e 196 da Constituição Federal, bem como nos arts. 3º e 7º da Lei nº 12.764/2012 (Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista). Assim, também dispõe a jurisprudência do TJ/RN, vejamos: Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO À SAÚDE. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE COLETIVO POR ADESÃO. RESCISÃO UNILATERAL DURANTE TRATAMENTO MÉDICO CONTÍNUO DE MENOR. ABUSIVIDADE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DA ADMINISTRADORA E DA OPERADORA. DANO MORAL CONFIGURADO. RECURSOS DESPROVIDOS.I. CASO EM EXAME1. Apelações cíveis interpostas pela Qualicorp Administradora de Benefícios S.A. e pela Unimed Natal – Sociedade Cooperativa de Trabalho contra sentença da 16ª Vara Cível da Comarca de Natal, que, nos autos de ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais ajuizada por menor representado por sua genitora, julgou parcialmente procedentes os pedidos para determinar o restabelecimento do plano de saúde e condenar solidariamente as rés ao pagamento de indenização de R$ 6.000,00.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO2. Há duas questões em discussão: (i) definir se a administradora de benefícios Qualicorp possui legitimidade passiva para integrar o polo da demanda; e (ii) verificar se é lícita a rescisão unilateral de plano coletivo por adesão quando o beneficiário menor se encontra em tratamento médico contínuo, com consequente análise da responsabilidade por danos morais.III. RAZÕES DE DECIDIR3. A administradora de benefícios integra a cadeia de fornecimento do serviço e, nos termos do art. 25, § 1º, do CDC, responde solidariamente pelos danos causados ao consumidor, sendo parte legítima para a demanda.4. A Lei nº 9.656/1998 admite a rescisão de contrato coletivo, mas tal faculdade encontra limites nos princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e no direito fundamental à saúde.5. O STJ, no Tema Repetitivo 1.082, estabelece que, mesmo após a rescisão unilateral de plano coletivo, a operadora deve assegurar a continuidade do tratamento essencial à sobrevivência ou à incolumidade física do beneficiário até a alta médica, desde que adimplidas as mensalidades.6. O cancelamento do plano em meio a tratamento multidisciplinar de menor portador de quadro clínico complexo configura abuso de direito e afronta à legítima expectativa do consumidor.7. A interrupção abrupta da cobertura ocasiona dano moral presumido (in re ipsa), reconhecido pela jurisprudência do STJ (AgInt no AREsp 1925789/RJ), sendo adequada a indenização arbitrada em R$ 6.000,00.8. A manutenção da sentença é necessária para garantir a efetividade da tutela do direito à saúde e da proteção consumerista.9. Recursos desprovidos. IV. DISPOSITIVO E TESETese de julgamento:A administradora de benefícios possui legitimidade passiva por integrar a cadeia de fornecimento do plano de saúde e responder solidariamente pelos danos decorrentes de falha na prestação do serviço.É abusiva a rescisão unilateral de plano coletivo por adesão quando o beneficiário se encontra em tratamento médico contínuo, devendo ser assegurada a continuidade da assistência até alta médica, nos termos do Tema 1082/STJ.O cancelamento indevido de plano de saúde em situação de tratamento essencial gera dano moral presumido, passível de indenização proporcional e razoável. Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 6º; Lei nº 9.656/1998, art. 13, parágrafo único; CDC, arts. 6º, 14 e 25, § 1º; CPC, art. 373, II, e art. 85, § 11.Jurisprudência relevante citada: STJ, REsp 1842751/RS, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, Segunda Seção, j. 22.06.2022 (Tema 1082); STJ, AgInt no AREsp 1925789/RJ, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, j. 21.03.2022; TJRN, Apelação Cível nº 846077-68.2022.8.20.5001, Rel. Des. Dilermando Mota Pereira, j. 05.04.2024, pub. 10.04.2024. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível deste Egrégio Tribunal de Justiça, à unanimidade de votos, em consonância com o parecer do Ministério Público, em conhecer de ambos os recursos para, no mérito, negar-lhes provimento, mantendo a sentença, nos termos do voto do Relator, parte integrante deste.(APELAÇÃO CÍVEL, 0836281-82.2024.8.20.5001, Des. CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 23/10/2025, PUBLICADO em 23/10/2025). Logo, a manutenção do tratamento da menor autora, nas mesmas condições em que vinha sendo prestado, é medida que se impõe, em respeito ao entendimento jurisprudencial consolidado, à regulação da ANS e, sobretudo, à proteção integral da saúde e da dignidade da criança. Por fim, quanto aos danos morais, vislumbra-se sua configuração, uma vez que o cancelamento unilateral do plano de saúde, em pleno curso de tratamento contínuo e indispensável à saúde da menor portadora de TEA, transcende o mero aborrecimento cotidiano, configurando verdadeiro dano intrínseco à dignidade humana e à tranquilidade da família. A privação, ainda que temporária, da segurança assistencial indispensável à manutenção da saúde da criança causa sofrimento, angústia e abalo emocional que merecem reparação. No que tange ao quantum indenizatório, impõe-se ao magistrado o dever de pautar-se pelos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, observando a boa prudência, o bom senso e a justa medida das coisas, conforme orienta a jurisprudência consolidada. Deve-se levar em consideração as condições pessoais e econômicas das partes, a extensão do dano e o caráter pedagógico e compensatório da condenação. O valor da indenização não pode ser ínfimo, a ponto de não desestimular práticas abusivas por parte das operadoras de planos de saúde, nem excessivo, de modo a ensejar enriquecimento indevido. Dessa forma, considerando a vulnerabilidade da autora, a gravidade da conduta das rés, a essencialidade do tratamento interrompido e os efeitos emocionais suportados pela genitora diante do risco à saúde da filha, entendo adequado e proporcional o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), a título de compensação pelos danos morais experimentados. III – DISPOSITIVO Ante o exposto, confirmo os efeitos da tutela e julgo procedente a pretensão autoral, declarando extinto com resolução do mérito o presente processo, nos termos do que regem os artigos 487, I, c/c 355, I, do CPC. Por fim, condeno as partes demandadas a pagarem, a título de indenização por danos morais, em favor da parte demandante, o valor correspondente a R$ 5.000,00 (cinco mil reais), montante sobre o qual deverão incidir juros moratórios, pela taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (SELIC), deduzido o IPCA (art. 406, § 1º do CC), a partir do evento danoso (Súmula 54 do STJ) até a data da publicação da presente sentença, quando deverá incidir unicamente a taxa SELIC, a título de correção monetária e juros (Súmula 362 do STJ). Sendo as rés as únicas sucumbentes, deverão suportar todo o ônus sucumbencial, representado pelas custas, na forma regimental, e honorários de advogado, no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação (art. 85, § 2º, do CPC). Na hipótese de interposição de recurso de apelação, por não haver mais juízo de admissibilidade a ser exercido pelo Juízo “a quo” (art. 1.010, CPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária, para oferecer resposta, no prazo de 15 (quinze) dias. Em havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para oferecer contrarrazões. Em seguida, encaminhem-se os autos ao E. Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do apelo. P.R.I. NATAL/RN, data registrada no sistema. Tiago Neves Câmara Juiz(a) de Direito em Substituição (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) hm

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TJRN
5ª Vara Cível da Comarca de Mossoró
PROCEDIMENTO COMUM CíVEL no processo n.º 0811520-60.2024.8.20.5106
Disponibilizado no DJEN de 19/11/2025
5ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE MOSSORÓ
Processo 0811520-60.2024.8.20.5106
Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL
Polo ativo: M. M. V. F. I.
Polo passivo: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO: 
08380701000105, Qualicorp Administradora de Benefícios S.A.: 07658098000118 , UNIMED 
NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO: , Qualicorp Administradora de
Benefícios S.A.: 
 
SENTENÇA
I - RELATÓRIO
Trata-se  de  AÇÃO  DE  OBRIGAÇÃO  DE  FAZER  COM  PEDIDO  DE  LIMINAR
INAUDITA ALTERA PARS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS , proposta por MURILO
MARTINS VIDAL FERNANDES IRBER, menor impúbere, representado por sua genitora, ANA
PAULA  SILVA  FERNANDES  IRBER,  em  face  da  UNIMED  NATAL  SOCIEDADE
COOPERATIVA  DE  TRABALHO  MEDICO  e  da  QUALICORP  ADMINISTRADORA  DE
BENEFÍCIOS S.A., todos qualificados na petição inicial.
Narrou o autor que é beneficiário do plano de saúde coletivo por adesão, fornecido
pela Unimed e administrado pela Qualicorp (Cartão n° 0 062 004000027693 6).  Informou ser
diagnosticado  com  Transtorno  do  Espectro  Autista  (TEA),  conforme  laudo  médico  (ID
121619217), necessitando de tratamento multidisciplinar contínuo e intensivo (incluindo Terapia
ABA, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, entre outras), o qual realiza há aproximadamente
três anos.
Aduziu que, de forma inesperada, recebeu comunicado da Unimed (ID 121619218),
informando a rescisão unilateral  de todos os contratos coletivos estipulados pela Qualicorp,
com encerramento definitivo dos atendimentos previsto para 23 de junho de 2024.  Sustentou
que o cancelamento é abusivo e ilegal, pois interrompe tratamento essencial, e que as opções
de migração ou novos planos (ID 121619223) são ofertadas em condições desvantajosas.
Com base nisso, postulou a concessão de tutela de urgência para que as rés se
abstivessem de cancelar o contrato, mantendo as condições vigentes.  No mérito, requereu a
confirmação da liminar para manter o plano de saúde ativo de forma definitiva, nas mesmas
condições, além da condenação solidária das rés ao pagamento de indenização por danos
morais no valor de R$ 5.000,00.
Decisão em ID 121752204 deferiu a tutela provisória de urgência, determinando-se
que as demandadas se abstivessem de cancelar o contrato ou procedessem à sua imediata
reativação, mantendo as condições contratadas, sob pena de multa diária. Na mesma ocasião,
foi deferida a inversão do ônus da prova com base no CDC.
A Unimed Natal peticionou (ID 122641144)  informando o cumprimento da liminar,
com a reativação do plano, mas pugnou pela reconsideração da decisão e contestou em ID
124204195.
Realizada audiência de conciliação (ID 125584054), não houve composição entre as
partes.
O autor apresentou Réplica à Contestação (ID 130032767).
Em petição de ID 131445790, o autor requereu novo pedido de urgência incidental, o
qual foi indeferido pela decisão de ID nº 145092379.
Ao  serem  intimadas  sobre  as  provas  que  pretendiam  produzir,  a  parte  autora
requereu o julgamento antecipado (ID 147513896) e a UNIMED requereu a expedição de ofício
à ANS para fins de emissão de perecer técnico (ID 147043786).
É o que havia a relatar. Passo a decidir.
II - FUNDAMENTAÇÃO
Com o intuito de evitar futuros embargos declaratórios, esclareço que o julgador não
se encontra obrigado a rebater, um a um, os argumentos alegados pelas partes, uma vez que
atende  os  requisitos  do  §  1º,  IV,  do  artigo  489  do  Código  de  Processo  Civil  se  adotar
fundamentação suficiente para decidir integralmente a controvérsia, utilizando-se das provas,
legislação, doutrina e jurisprudência que entender pertinentes à espécie.
- Do julgamento antecipado da lide
O processo comporta  julgamento  antecipado do mérito,  nos termos do art.  355,
inciso I, do Código de Processo Civil, pois as questões fáticas relevantes estão suficientemente
demonstradas pelos documentos acostados aos autos, sendo a controvérsia remanescente
eminentemente de direito, prescindindo de dilação probatória.
- Das Questões Processuais Pendentes
Do Pedido de Ofício à ANS
A ré Unimed Natal requereu a expedição de ofício à Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS) para esclarecimentos normativos.
Indefiro expressamente o pedido. Este juízo está ciente das normas regulamentares
aplicáveis ao caso, as quais devem ser analisadas quando relacionadas com o objeto da lide.
Cabe à magistrada a interpretação dessas normas e até mesmo o exame da sua aplicabilidade
em confronto com outras normas legais pertinentes.
Da Revelia da Qualicorp
Conforme certificado (ID 127371435),  a  demandada Qualicorp Administradora de
Benefícios S.A. foi devidamente citada, mas não apresentou contestação. Decreto, portanto, a
sua revelia, nos termos do art. 344 do CPC.
Contudo,  os  efeitos  materiais  da  revelia  (presunção  de  veracidade  dos  fatos
alegados pelo autor) são afastados no caso, visto que a litisconsorte passiva (Unimed Natal)
apresentou contestação, impugnando os fatos comuns, conforme exceção prevista no art. 345,
I,  do CPC.  A análise do mérito,  portanto,  abrangerá  ambas as  rés  com base no conjunto
probatório.
- Do Mérito
Aplica-se ao caso o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do
STJ, visto que o autor é destinatário final do serviço e as rés, operadora e administradora,
integram a cadeia de fornecimento, respondendo solidariamente por falhas, nos termos do art.
7º, parágrafo único, do CDC.
A controvérsia  central  consiste  em definir  a  legalidade  da  rescisão  unilateral  do
contrato de plano de saúde coletivo por adesão, promovida pela Unimed Natal  e gerenciada
pela  Qualicorp,  frente  à  condição  do  autor  de  menor  portador  de  Transtorno  do  Espectro
Autista (TEA) em tratamento contínuo.
A ré Unimed Natal fundamenta a legalidade da rescisão no argumento de que, por
se tratar de plano coletivo, não se aplicaria a vedação do art. 13, parágrafo único, II, da Lei n.º
9.656/98.
Embora correta a premissa de que a rescisão unilateral é, em tese, permitida nos
planos coletivos (desde que observado o prazo de vigência de 12 meses e a notificação prévia
de 60 dias),  tal  direito não é absoluto.  O ordenamento jurídico, interpretado sob a luz dos
princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana (CF, art. 1º, III) e do direito à saúde
(CF, art. 6º e 196), impõe limites a essa prática, especialmente quando envolve beneficiários
em situação de vulnerabilidade.
No  caso  concreto,  o  autor,  menor  impúbere,  está  em  tratamento  contínuo  e
ininterrupto para TEA há anos. O laudo médico (ID 121619217) é categórico ao afirmar que as
terapias multidisciplinares (ABA, Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional) são fundamentais para
sua evolução e que a "falta deste tratamento implica risco de deterioração clínica, interferindo
no prognóstico".
O  Superior  Tribunal  de  Justiça,  ao  fixar  a  tese  do  Tema  1082,  pacificou  a
controvérsia:
"A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral
de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais
prescritos a usuário internado ou em pleno tratamento médico garantidor de
sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que
o titular arque integralmente com a contraprestação devida." 
A tentativa da ré de restringir a aplicação desta tese apenas a pacientes internados
(hospitalizados) ou em risco de "sobrevivência" imediata é equivocada e contrária à finalidade
da  norma.  O  tratamento  para  TEA,  conforme  prescrito,  é  essencial  para  garantir  a
"incolumidade física" e, notadamente, psíquica do paciente, enquadrando-se perfeitamente na
hipótese de "pleno tratamento médico"  protegido pelo precedente.  A interrupção abrupta das
terapias representa um retrocesso severo no desenvolvimento do autor, configurando violação
direta ao seu direito à saúde e à proteção integral da criança.
Nesse sentido é o entendimento do TJRN:
EMENTA:  DIREITO  DO  CONSUMIDOR  E  DIREITO  À  SAÚDE.  AGRAVO
INTERNO.  PLANO  DE  SAÚDE  COLETIVO  CANCELADO  DURANTE
TRATAMENTO  MÉDICO.  RESPONSABILIDADE  SOLIDÁRIA  DA
ADMINISTRADORA.  APLICAÇÃO  DO  TEMA  1.082/STJ.  DANO  MORAL
CONFIGURADO. MANUTENÇÃO DO DECISUM QUE SE IMPÕE. DECISÃO
MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO. I. CASO EM EXAME 1.
Agravo  Interno  interposto  por  Qualicorp  Administradora  de  Benefícios  S/A
contra  decisão  monocrática  que  negou  provimento  à  apelação,  mantendo
sentença de primeiro grau que determinou a reativação do plano de saúde de
beneficiário em tratamento contínuo, bem como condenou solidariamente as
rés  ao  pagamento  de  R$  3.000,00  (três  mil  reais)  por  danos  morais,  com
fundamento  no  Tema  1.082  do  STJ. II.  QUESTÃO  EM DISCUSSÃO 2.  Há
cinco questões em discussão: (i) verificar a validade da decisão monocrática
proferida  com  base  em  jurisprudência  consolidada;  (ii)  estabelecer  se  a
administradora do plano possui responsabilidade solidária com a operadora em
caso de cancelamento indevido  do contrato durante  tratamento  médico;  (iii)
determinar a aplicabilidade do Tema 1.082/STJ à administradora; (iv) averiguar
a ocorrência de ato ilícito apto a justificar indenização por danos morais; e (v)
analisar  a  razoabilidade  do  valor  arbitrado  a  título  de  danos  morais. III.
RAZÕES DE DECIDIR 3. O julgamento monocrático com base no art. 932, IV,
“b”,  do  CPC  é  válido  quando  a  decisão  se  ampara  em  entendimento
consolidado  do  STJ,  como  no  caso  da  aplicação  do  Tema  1.082,  não
configurando violação ao contraditório ou à ampla defesa. 4. A administradora
do plano, ainda que não preste diretamente o serviço assistencial, integra a
cadeia de fornecimento e responde solidariamente pelos danos decorrentes do
cancelamento  do  contrato  em  prejuízo  ao  consumidor,  conforme  o  art.  7º,
parágrafo único, do CDC, e a Súmula 608 do STJ. 5. O Tema 1.082/STJ se
aplica à hipótese, pois estabelece a obrigação de manutenção do atendimento
ao beneficiário em tratamento essencial, ainda que o contrato coletivo tenha
sido rescindido, sendo estendidas suas implicações também à administradora,
na medida em que atua como intermediária relevante na relação contratual. 6.
A  comunicação  da  rescisão,  feita  de  forma  abrupta  e  sem  garantia  de
continuidade  do  tratamento,  configura  falha  na  prestação  do  serviço,
caracterizando omissão relevante e ato ilícito passível de reparação. 7. O valor
fixado  a  título  de  danos  morais  (R$  3.000,00)  observa  os  princípios  da
razoabilidade  e  proporcionalidade,  considerando  o  dano  experimentado,  a
capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico da condenação. IV.
DISPOSITIVO  E  TESE 8.  Recurso  desprovido. Tese  de  julgamento: 1.  O
julgamento  monocrático  fundado  em jurisprudência  consolidada  não  viola  o
contraditório  ou  a  ampla  defesa. 2.  A administradora  de  plano  de  saúde
responde solidariamente pelos danos causados ao consumidor em razão
de  cancelamento  indevido  do  contrato  durante  tratamento  médico
essencial. 3.  O Tema 1.082 do STJ se aplica também à administradora,
que  integra  a  cadeia  de  consumo  e  deve  zelar  pela  continuidade  do
atendimento ao beneficiário. 4. A rescisão contratual abrupta sem alternativa
assistencial configura ato ilícito indenizável. 5. A fixação de danos morais deve
observar  critérios  de  proporcionalidade,  sendo  legítima  quando  evidenciado
abalo à dignidade do consumidor. Dispositivos relevantes citados: CPC, arts.
932,  IV,  "b",  e  1.021,  §  1º;  CDC,  art.  7º,  parágrafo  único. Jurisprudência
relevante citada: STJ, REsp 1.842.751/RS (Tema 1.082); STJ, AgInt no AREsp
2307944/BA,  Rel.  Min.  Raul  Araújo,  j.  18.09.2023;  STJ,  AgInt  no  REsp
2107512/SP,  Rel.  Min.  Marco  Aurélio  Bellizze,  j.  04.03.2024. (APELAÇÃO
CÍVEL,  0844315-46.2024.8.20.5001,  Des.  DILERMANDO  MOTA  PEREIRA,
Primeira  Câmara  Cível,  JULGADO  em  23/10/2025,  PUBLICADO  em
24/10/2025) (grifei)
Ademais,  a  notificação  de  cancelamento  não  apresenta  qualquer  "motivação
idônea", como exigido pela jurisprudência consolidada para planos coletivos que, na prática,
possuem menos de 30 beneficiários (os chamados "falsos coletivos").
Portanto, a manutenção do plano de saúde do autor é medida imperativa, devendo
ocorrer nas exatas condições vigentes antes da notificação de cancelamento.
- Do Dano Moral
O dano moral, no presente caso, é manifesto (in re ipsa). O autor não sofreu um
mero dissabor contratual. A notificação de cancelamento unilateral colocou a família em estado
de  angústia  e  insegurança,  diante  da  ameaça  concreta  de  interrupção  de  um  tratamento
essencial  e contínuo,  determinante para o desenvolvimento e a qualidade de vida de uma
criança vulnerável.
Essa conduta abusiva, que atenta contra a dignidade do consumidor e seu direito
fundamental  à  saúde,  ultrapassa  o  mero  aborrecimento  e  configura  ato  ilícito  passível  de
reparação. O valor pleiteado de R$ 5.000,00 (cinco mil reais) mostra-se razoável e proporcional
à gravidade dos fatos e à capacidade econômica das rés.
III - DISPOSITIVO
Diante  do  exposto,  JULGO  PROCEDENTES os  pedidos  formulados  na  inicial,
extinguindo o processo com resolução do mérito, nos termos do art. 487, I, do CPC, para:
1. TORNAR DEFINITIVA a tutela provisória de urgência concedida e CONDENAR as rés,
UNIMED  NATAL  SOCIEDADE  COOPERATIVA  DE  TRABALHO  MEDICO  e
QUALICORP ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS S.A., solidariamente, à  obrigação
de fazer, consistente em manter ativo o contrato de plano de saúde do autor, nas exatas
condições de cobertura e valores vigentes antes da notificação de cancelamento;
2. CONDENAR as rés, solidariamente, a pagarem à parte autora o valor de R$ 5.000,00
(cinco mil  reais), a título de indenização por danos morais. Sobre este valor, incidirá
atualização monetária  pelo Índice Nacional  de Preços ao Consumidor  Amplo (IPCA)
desde a data desta sentença, e juros de mora correspondentes à diferença entre a Taxa
Selic e o IPCA, nos termos dos arts. 389, parágrafo único, e 406, § 1º, do Código Civil, a
partir da citação até o efetivo pagamento.
Condeno  as  rés,  solidariamente,  ao  pagamento  das  custas  processuais  e  dos
honorários advocatícios de sucumbência, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor
da condenação, nos termos do art. 85, § 2º, do CPC.
Ciência ao Ministério Público.
Certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos em definitivo.
Publique-se. Registre-se. Intimem-se.
Mossoró/RN, data da assinatura eletrônica.
(documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)
UEFLA FERNANDA DUARTE FERNANDES
Juíza de Direito

Link para a decisão: https://pje1g.tjrn.jus.br:443/pje/Processo/ConsultaDocumento/listView.seam?x=25111411573520800000158163748

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TJRN
14ª Vara Cível da Comarca de Natal
PROCEDIMENTO COMUM CíVEL no processo n.º 0823130-15.2025.8.20.5001
Disponibilizado no DJEN de 20/11/2025
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 14ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Processo nº 0823130-15.2025.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Autor(a): A. I. D. O. N. Ré(u): HUMANA SAUDE NORDESTE LTDA SENTENÇA Tratam-se os autos de ação de obrigação de fazer c/c danos morais c/c tutela antecipada formulada por A. I. D. O. N., representada por sua genitora, em desfavor de Humana Assistência Médica Ltda., ambos devidamente qualificados. Em petição inicial de Id.148368356, a parte autora aduziu que foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e que o médico responsável prescreveu terapias, quais sejam, Intervenção comportamental intensiva através dos princípios da análise do comportamento aplicada (ABA) – 10 horas semanais; Terapia Fonoaudiológica (linguagem/PROMPT/PECS) – 3 horas semanais; Terapia Ocupacional com integração sensorial – 2 horas semanais; Psicomotricidade – 1 hora semanal; Psicopedagogia – 1 hora semanal. Afirmou que a operadora do plano de saúde inicialmente autorizou a realização do tratamento prescrito, contudo, em município diverso, localizado a aproximadamente 100 km (ida e volta) de sua residência, o que implicaria deslocamento diário de cerca de duas horas entre ida e volta para a realização das terapias. Informou que chegou a iniciar o tratamento na cidade indicada pelo plano, mas, em razão da distância, não teve condições de dar continuidade. Requereu, em sede de tutela de urgência, que a operadora fosse compelida a custear o tratamento fora da rede credenciada, na cidade onde reside. No mérito, pediu a confirmação da tutela e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, em valor não inferior a R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Atribuiu à causa o valor de R$ 82.760,00 (oitenta e dois mil, setecentos e sessenta reais). Por despacho de Id. 148397788, foram deferidos os benefícios da gratuidade da justiça e postergada a apreciação do pedido liminar para momento posterior à apresentação da contestação pela parte ré. Citada, a ré contestou (Id. 153039508). Não suscitou preliminares. Quanto ao mérito, a operadora afirmou que não houve negativa de cobertura, pois o tratamento foi autorizado em clínica credenciada, observando-se a rede contratual disponível. Sustentou que o custeio fora da rede só é devido em casos excepcionais, inexistentes no caso concreto, e que a distância até o prestador indicado não caracteriza abusividade. Defendeu, em síntese, a improcedência. Réplica autoral em Id.155614875. Em decisão interlocutória (Id.156550341), foi indeferida a tutela requerida. A parte autora interpôs agravo de instrumento, de n. 0813225-51.2025.8.20.0000, cuja decisão monocrática do Relator concedeu antecipação de tutela recursal (Id. 159712441). Parecer do Ministério Público pela procedência (Id. 164076695). Documentos juntados por parte a parte. Formalidades observadas no feito. Era o que importava relatar. Segue a fundamentação. Feito saneado, passo ao julgamento. Declaro a relação estabelecida como de consumo, sendo aplicável como norte o Código de Defesa do Consumidor, visto que se encaixa nos conceitos delimitados pelos arts. 2° e 3º do Código de Defesa do Consumidor. Assim: Súmula 608 do STJ. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão. Passo, pois, ao mérito. A controvérsia reside em saber se ficou comprovada a falha na prestação do serviço quando a operadora do plano de saúde direciona o tratamento da criança para uma cidade distinta daquela de seu domicílio, inviabilizando o tratamento. Entendo que sim. Outrossim, o art. 14 do CDC assim estabelece: Art. 14. O fornecedor de serviços responde, independentemente da existência de culpa, pela reparação dos danos causados aos consumidores por defeitos relativos à prestação dos serviços, bem como por informações insuficientes ou inadequadas sobre sua fruição e riscos. O laudo médico de Id. 148368372 foi incisivo ao afirmar: “A. I. D. O. N., 5 anos de idade, faz acompanhamento médico por possuir diagnóstico de transtorno do espectro do autismo (TEA), nível 3 de suporte, segundo critérios diagnósticos do DSM 5; até o momento, sem linguagem funcional, associado a hiperatividade e comportamentos interferentes que têm acarretado prejuízos ao funcionamento social de Antonella.”, demonstrando a necessidade do tratamento para evitar sequelas irreparáveis ao menor. No entanto, ao examinar os autos, verifica-se que a operadora do plano de saúde demandada impôs restrições às terapias prescritas pelo médico assistente quanto à cidade de realização das mesmas, autorizando as terapias na cidade de Açu/RN (CLÍNICA LAVÍNIA TERAPIA INFANTIL), conforme se comprova em declaração, da própria clínica, anexada ao Id.148368378, atestando que a menor é atendida na clínica desde julho de 2024. Essa exigência de que a criança se desloque diariamente para outra cidade (Açu/RN), distante mais de 100 km (considerando ida e volta) de sua residência (Pendências/RN), para realizar as terapias do método ABA é inviável tanto do ponto de vista logístico quanto do bem-estar do paciente. Esse deslocamento prolongado implica em desgaste físico e emocional significativo, especialmente considerando que a criança já enfrenta desafios relacionados ao seu quadro clínico. O tempo de viagem, somado à duração das terapias, comprometeria sua rotina, podendo gerar fadiga excessiva e prejuízos ao seu desenvolvimento, em vez de favorecer a evolução do tratamento. Além disso, tal imposição desconsidera a realidade da família, que precisaria reorganizar completamente sua rotina para garantir esse deslocamento diário, o que se mostra impraticável sob os aspectos financeiro e organizacional. O custo do transporte, o tempo gasto na locomoção e a necessidade de um acompanhamento constante são fatores que tornam essa solução desproporcional e inadequada. O ideal é que o tratamento seja realizado em local acessível à família, respeitando a necessidade de continuidade e frequência das terapias, sem impor obstáculos que possam prejudicar o desenvolvimento da criança. Ora, ainda que a ré alegue ausência de ato lesivo de sua parte, visto que não houve negativa de cobertura, mas apenas direcionamento para uma clínica credenciada, conforme permitido pelo contrato e regulamentos da ANS, tal argumentação contraria a Lei nº 12.764/2012, que assegura, em seu art. 3º e incisos, o direito da pessoa com transtorno do espectro autista ao acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades, incluindo o atendimento multiprofissional, senão vejamos: A Lei nº 12.764/2012, que institui a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, assegura o direito ao acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades, a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração (art. 3º, II), bem como o atendimento multiprofissional, senão vejamos: Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista: I - a vida digna, a integridade física e moral, o livre desenvolvimento da personalidade, a segurança e o lazer; II - a proteção contra qualquer forma de abuso e exploração; III- o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional. (grifos acrescidos) No caso em exame, embora a operadora tenha autorizado o tratamento prescrito, direcionou a autora para estabelecimento situado em município distante de sua residência, impondo-lhe ônus excessivo e incompatível com os princípios legais que regem a prestação adequada e contínua dos serviços de saúde. O Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte já decidiu situação semelhante, reconhecendo a obrigatoriedade do plano de saúde em custear integralmente o tratamento em rede privada na cidade do beneficiário, quando não houver prestador credenciado: EMENTA: CIVIL, PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL EM AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PRETENSÃO DE AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR FORA DA REDE CREDENCIADA, EM RAZÃO DA AUSÊNCIA DE PROFISSIONAL CREDENCIADO NO MUNICÍPIO QUE RESIDE A BENEFICIÁRIA. PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. IRRESIGNAÇÃO RECURSAL DA OPERADORA DE SAÚDE. PACIENTE DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. INEXISTÊNCIA DE PRESTADOR CREDENCIADO NO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DA PACIENTE E CIDADES LIMÍTROFES DE ONDE A BENEFICIÁRIA RESIDE. CLÍNICA INDICADA PELA OPERADORA HÁ 78KM DE DIST NCIA, O QUE LEVARIA A UM DESLOCAMENTO, 03 (TRÊS) VEZES NA SEMANA, DE MAIS DE 2 (DUAS) HORAS. INVIABILIDADE. OBRIGAÇÃO DE CUSTEIO INTEGRAL DO TRATAMENTO EM REDE PRIVADA NA CIDADE EM QUE RESIDE. AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DE ASSISTENTE TERAPÊUTICO (AT) EM AMBIENTE ESCOLAR E DOMICILIAR PARA IMPLEMENTAÇÃO DE TERAPIA ABA. IMPOSSIBILIDADE. ATIVIDADE DO ASSISTENTE TERAPÊUTICO AINDA NÃO REGULAMENTADA. INEXISTÊNCIA DE BASE LEGAL PARA AFIRMAR QUE DESENVOLVE FUNCIONALIDADES LIGADAS À SAÚDE. REFORMA DA SENTENÇA NESTE PONTO. RECONHECIDO O DEVER DE INDENIZAR DIANTE DO CASO CONCRETO. DANO MORAL CONFIGURADO. QUANTUM INDENIZATÓRIO ARBITRADO EM OBSERV NCIA AOS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. RECURSO E PARCIALMENTE PROVIDO. (APELAÇÃO CÍVEL, 0802085-78.2023.8.20.5112, Des. Dilermando Mota, Primeira Câmara Cível, JULGADO em 13/08/2024, PUBLICADO em 14/08/2024). (grifos acrescidos) Dessa forma, a imposição de deslocamento diário superior a 100 km (considerando ida e volta) revela-se medida desarrazoada, em afronta à legislação aplicável e à jurisprudência consolidada sobre o tema. Se a operadora do plano de saúde não possui rede credenciada no município do infante e só o faz por meio de clínica credenciada com uma distância exorbitante do domicílio do menor, deve custear o tratamento em rede privada, ainda que em município limítrofe, mas de modo que não inviabilize o tratamento do menor, devido à distância. Nesse sentir, colaciono: APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA A REALIZAR O TRATAMENTO NO MUNICÍPIO E CIDADES LIMÍTROFES DE ONDE A BENEFICIÁRIA RESIDE . CLÍNICA INDICADA PELA OPERADORA HÁ 37KM DE DISTÂNCIA, O QUE LEVARIA A UM DESLOCAMENTO, 3 VEZES NA SEMANA, DE MAIS DE 2 HORAS. INVIABILIDADE. OBRIGAÇÃO DE DISPONIBILIZAÇÃO DO TRATAMENTO EM REDE PRIVADA. RESOLUÇÃO NORMATIVA 259 DA ANS . RECURSO PROVIDO. Ausente rede credenciada apta a realizar o tratamento indicado (hemodiafiltração) no Município ou em um limítrofe de onde reside a paciente, fica a Operadora obrigada a custeá-lo em rede privada, sendo inadmissível o deslocamento para localidade distante e que oneraria sobremaneira a beneficiária. (TJ-SP - AC: 10034934620208260299 SP 1003493-46.2020 .8.26.0299, Relator.: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 09/06/2022, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/06/2022) (grifos acrescidos) E M E N T A DIREITO CIVIL – RECURSO DE AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – AUSÊNCIA DE REDE CREDENCIADA APTA A REALIZAR O TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR NO MUNICÍPIO ONDE RESIDE O BENEFÍCIÁRIO – DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA) – MUNICÍPIO LIMITROFE A 60 KM – DESLOCAMENTO CANSATIVO POR VÁRIAS VEZES NA SEMANA – INVIABILIDADE – OBRIGAÇÃO DE DISPONIBILIZAÇÃO DO TRATAMENTO EM REDE PRIVADA – RESOLUÇÃO Nº 259/2011 DA ANS – RECURSO DESPROVIDO. “Ausente rede credenciada apta a realizar o tratamento indicado (hemodiafiltração) no Município ou em um limítrofe de onde reside a paciente, fica a Operadora obrigada a custeá-lo em rede privada, sendo inadmissível o deslocamento para localidade distante e que oneraria sobremaneira a beneficiária.” (TJ-SP - AC: 10034934620208260299 SP 1003493-46.2020 .8.26.0299, Relator.: Maria do Carmo Honorio, Data de Julgamento: 09/06/2022, 6ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 09/06/2022) (TJ-MT - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 1008899-50.2024 .8.11.0000, Relator: MARCIO VIDAL, Data de Julgamento: 30/04/2024, Quinta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 07/05/2024) (grifos acrescidos) Gostaria, ainda, de abrilhantar o alinhavado com as eruditas palavras desenhadas pelo custos legis (Id. 164076695): 27. Seguindo-se, então, a referida análise, conclui-se que apesar de o plano réu ter indicado clínica que ofereça o tratamento prescrito em sua rede credenciada, o simples fato de estar localizada em cidade diversa da que reside o autor, por si só, já obsta o acesso à saúde do segurado, uma vez que a terapia é quase diária, contínua e por tempo indeterminado. 28. Submeter uma pessoa com diagnóstico de TEA a se deslocar diversas vezes por semana, por quilômetros de distância, para realizar o tratamento necessário ao seu pleno desenvolvimento, não é executar o contrato de acordo com a sua função existencial e princípios de probidade, mas sim, onerá-la excessivamente a um encargo que sequer deveria ser seu. 29. Oportunamente, destaque-se que o autismo apresenta várias características diferentes, como socialização limitada, interesses restritos e repetitivos, além de grande dificuldade de comunicação, sendo denominado por Espectro do Autismo justamente pelos inúmeros sintomas que apresenta. O TEA é um transtorno do neurodesenvolvimento e é denominado assim, devido algumas funções neurológicas não se desenvolverem como deveriam (SILVIA; GAIATO; REVELES, 2012). 30. Concretamente, inúmeros são os prejuízos vislumbrados na rotina do paciente quando da não concessão do tratamento nos moldes indicados pelo médico assistente, sobretudo porque os transtornos globais, semelhantes ao diagnóstico que acomete a criança autora, envolvem a dificuldade de comunicação com o mundo externo e o apego a rotina e a atividades repetitivas, sendo fundamental, nesses casos, um ambiente de segurança e familiaridade em torno do paciente. 31. Como consequência disso, quanto ao direito à cobertura das terapias no município de Pendências/RN, entende-se viável o acolhimento do pedido, levando em conta que esse deslocamento tão expressivo (aproximadamente 100 km), representa risco à integridade física do requerente, além de, obviamente, comprometer a eficácia do tratamento. 32. Ademais, é importante ressaltar que a clínica Labirinto Mágico atestou possuir disponibilidade técnica e profissionais capacitados para realizar o tratamento ABA no município de residência do autor (Id. 148368377), o que elimina a necessidade de deslocamentos desproporcionais e onerosos. 33. Assim, diante da comprovada indisponibilidade, bem ainda, da inexistência de prestador credenciado, surge para a operadora o dever de garantir atendimento fora da rede credenciada ou no município, nos moldes do que estabelece a Resolução Normativa 566/2022 (Vide REsp: 2008283 SP 2022/0180186-8, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 11/04/2023, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 14/04/2023). (grifos originais) Patente o ato lesivo, o causador e o nexo causal, passa-se à análise dos danos morais causados. Estabelece o art. 5°, inciso X, da Constituição Federal que são invioláveis a intimidade, a vida privada, a honra e a imagem das pessoas, assegurado o direito a indenização pelo dano material ou moral decorrente de sua violação. Por conseguinte, entendo haver necessidade de reparação à parte autora quanto aos danos morais experimentados, mesmo porque há ato ilícito contratual, dano e nexo causal suficientemente demonstrado nos autos. Considerando as consequências do dano, o efeito pedagógico da medida e o porte do ato lesivo, entendo suficiente para a reparação o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), sob a rubrica de danos morais, em decorrência da recalcitrância da ré em resolver e fornecer o tratamento, havendo a parte autora de interpor ação judicial para tanto. Frise-se, por fim, que o julgador não está obrigado a analisar, um a um, os fundamentos das partes, podendo julgar, fundamentadamente, quando encontrar motivo suficiente para fundamentar sua decisão, à luz da remansosa jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça. São alguns os precedentes: AgRg no AREsp 342924/RJ. STJ. Quarta Turma, Rel. Min. Raul Araujo, j. em 07/10/2014; AgRg no Ag 1422891/RJ. STJ. Segunda Turma, Rel. Min. Humberto Martins, j. em 04/10/2011; REsp 146338/MG. STJ. Segunda Turma, Rel. Min. Castro Meira, j. em 13/12/2005. DIANTE DO EXPOSTO, em consonância com o Parecer Ministerial, e após avaliar o seu mérito, na forma do art. 487, inc. I do CPC, JULGO PROCEDENTE a pretensão formulada por A. I. D. O. N., representada por sua genitora, em desfavor de HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, CONDENO a demandada a autorizar e custear as terapias prescritas pelo médico assistente, na cidade onde o menor reside, qual seja PENDÊNCIAS/RN, se for o caso, por rede privada, não havendo rede credenciada, ou, no máximo, em município limítrofe, de modo a não embaraçar o tratamento da infante (antecipação de tutela concedida em grau recursal, cf.Id.159712441). CONDENO a ré a indenizar o postulante no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), sob a rubrica de danos morais, corrigidos monetariamente pelo IPCA, a partir da publicação da sentença (data do arbitramento, Súmula 362, do STJ) e sob juros de mora, a contar da citação, pela taxa Selic (deduzido o percentual correspondente ao IPCA), nos termos do art. 406 do Código Civil, com a redação dada pela Lei n.º 14.905/2024. CONDENO a ré nos encargos de sucumbência, fixando os honorários em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, sob os critérios do art. 85, §2°, do CPC, condenação, a qual engloba o somatório do valor ostentado pela condenação na obrigação de fazer, pelo prazo de 01 (um) ano, c/c o valor dos danos morais. Transitado em julgado, ARQUIVE-SE, sem prejuízo de posterior desarquivamento para cumprimento de sentença. P.R.I. DÊ-SE CIÊNCIA DA SENTENÇA AO MINISTÉRIO PÚBLICO. NATAL/RN, data de assinatura do sistema THEREZA CRISTINA COSTA ROCHA GOMES Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

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TJRN
2ª Vara Cível da Comarca de Natal
PROCEDIMENTO COMUM CíVEL no processo n.º 0813694-32.2025.8.20.5001
Disponibilizado no DJEN de 25/11/2025
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da 2ª Vara Cível de Natal Processo nº: 0813694-32.2025.8.20.5001 Espécie: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: M. G. B. REU: HUMANA SAUDE NORDESTE LTDA SENTENÇA I – DO RELATÓRIO RELATIVO AOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO Trata-se de Embargos de Declaração opostos por MOISÉS GALVÃO BISNETO, devidamente representado nos autos, em face da sentença proferida e inserida no sistema PJe sob o ID nº 168198912. O Embargante alega, em síntese, a ocorrência de evidente erro material na decisão embargada, sustentando que o ato judicial acostado aos autos não guarda qualquer relação com as partes, o objeto ou a causa de pedir do presente feito. Aduz a parte autora, ora Embargante, que a sentença publicada versa sobre uma lide envolvendo a pessoa de "Maria Luciene de Arruda" e a operadora "Unimed Natal", com objeto relacionado a cirurgias bucomaxilofaciais e negativa de materiais cirúrgicos (OPME), matéria completamente estranha à presente demanda, que discute a abusividade de cobrança de coparticipação em tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA) em face da operadora Humana Saúde Nordeste Ltda. Requer, desta forma, o acolhimento dos aclaratórios, com efeitos infringentes, para sanar o erro material, desentranhar a sentença equivocada e prolatar nova decisão condizente com a realidade fático-processual destes autos. Devidamente intimada para se manifestar acerca dos embargos opostos, a parte ré, HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA, apresentou manifestação através da petição de ID 169626132, na qual reconheceu expressamente a procedência das alegações do autor. A demandada confirmou a existência de erro material na sentença proferida, corroborando que o decisum juntado corresponde a outro processo judicial, com partes e objetos distintos. Anuiu, portanto, ao acolhimento dos embargos para retificação do erro e consequente anulação da sentença indevida, pugnando pelo regular prosseguimento do feito com a prolação de sentença correta. O Ministério Público, instado a se manifestar (ID 168440327), também opinou pelo acolhimento dos embargos, reconhecendo que o Juízo adentrou em matéria estranha à controvérsia, destacando que o provimento dos embargos terá, inevitavelmente, efeitos infringentes para modificar o teor da decisão. É o que importa relatar quanto aos Embargos. II – DA FUNDAMENTAÇÃO DOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO Conheço dos Embargos de Declaração, eis que tempestivos e preenchidos os requisitos legais de admissibilidade previstos no artigo 1.023 do Código de Processo Civil. No mérito recursal, assiste total razão ao Embargante. Da simples leitura da sentença de ID 168198912, verifica-se, icto oculi, a ocorrência de gravíssimo erro material na juntada do arquivo. O documento sentença ali inserido refere-se, de fato, a um litígio entre Maria Luciene de Arruda e Unimed Natal, versando sobre cobertura de cirurgia bucomaxilofacial e materiais de órtese e prótese. Tal conteúdo é absolutamente alheio à lide travada nestes autos, que tem como partes Moisés Galvão Bisneto e Humana Saúde Nordeste Ltda, e cujo objeto cinge-se à limitação de valores de coparticipação em terapias seriadas para tratamento de autismo. O artigo 494, inciso I, do Código de Processo Civil, autoriza o juiz a corrigir, de ofício ou a requerimento da parte, inexatidões materiais ou erros de cálculo. No caso em tela, a disponibilização de uma sentença pertinente a outro processo configura erro material grosseiro que deve ser imediatamente sanado para garantir a prestação jurisdicional adequada e a segurança jurídica. A concordância expressa da parte embargada (ID 169626132) reforça a necessidade imperiosa de correção. Diante do vício insanável do ato decisório anterior, que decidiu lide diversa da proposta, impõe-se a atribuição de excepcionais efeitos infringentes aos presentes embargos para tornar sem efeito a sentença de ID 168198912 e proferir, ato contínuo, o julgamento correto do mérito da causa de Moisés Galvão Bisneto contra a Humana Saúde Nordeste Ltda. Isto posto, ACOLHO os Embargos de Declaração para, reconhecendo o erro material apontado, TORNAR SEM EFEITO e ANULAR integralmente a sentença de ID 168198912. Passo, doravante, a proferir a sentença correta e adequada ao caso concreto, nos termos abaixo delineados. III – RELATÓRIO DA AÇÃO PRINCIPAL Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS proposta por MOISÉS GALVÃO BISNETO, menor impúbere, representado por sua genitora ALLIDOYNY SUERDAH DA COSTA GALVÃO, em desfavor de HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA (HUMANA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA), ambos devidamente qualificados na exordial. Narra a petição inicial (ID 144901122) que o autor é beneficiário do plano de saúde operado pela ré e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de acompanhamento terapêutico multidisciplinar contínuo e intensivo, conforme laudo médico acostado (ID 144902184), subscrito pelo Dr. Nilton César, Neuropediatra. As terapias prescritas incluem Terapia ABA (15 horas semanais), Fonoaudiologia, Psicopedagogia, Psicomotricidade, Terapia Ocupacional com ênfase em integração sensorial, Psicoterapia e Terapia Nutricional. Alega a parte autora que, a partir de novembro de 2024, foi surpreendida com cobranças de coparticipação em valores exorbitantes referentes à utilização das terapias, inviabilizando a manutenção do pagamento das mensalidades e a continuidade do tratamento. Relata que o valor da mensalidade fixa do plano é de R$ 307,06, mas as cobranças de coparticipação elevaram o boleto para patamares excessivos, quase nonuplicando o valor original, o que caracteriza barreira financeira ao acesso à saúde. Defende a abusividade da cobrança de coparticipação sem teto limitador em tratamentos seriados e contínuos para TEA, invocando a proteção do Código de Defesa do Consumidor e a legislação específica. Requereu, em sede de tutela de urgência, que a ré se abstenha de cobrar coparticipação em valores superiores ao equivalente a uma mensalidade do plano de saúde por mês. No mérito, pugnou pela confirmação da liminar, declaração de nulidade da cláusula de coparticipação ilimitada e condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no importe de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Juntou documentos. O pedido de gratuidade judiciária foi deferido e a tutela de urgência foi concedida através da decisão interlocutória de ID 146520538. Na referida decisão, este Juízo reconheceu a probabilidade do direito e o perigo de dano, determinando que a demandada mantivesse a regularidade do contrato e utilizasse como parâmetro para cobrança de coparticipação o limite mensal de 01 (uma) mensalidade prevista no contrato, sob pena de multa diária. A parte promovida foi regularmente citada e intimada, apresentando Contestação (ID 147606378). Em sua defesa, a ré sustentou, preliminarmente, a legalidade da cobrança. No mérito, arguiu que o setor de saúde suplementar é regulado e que o contrato prevê expressamente a cobrança de coparticipação de 30% para terapias, com limitadores por procedimento e não mensalmente. Defendeu que a cobrança realizada está alinhada às disposições contratuais e à Lei nº 9.656/9, e que a imposição de limites não pactuados afeta o equilíbrio econômico-financeiro do contrato. Refutou a existência de danos morais, alegando exercício regular de direito, e pugnou pela improcedência total dos pedidos. Houve réplica à contestação (ID 154442328), na qual a parte autora reiterou os termos da inicial, rebatendo as teses defensivas e destacando jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (REsp 2.001.108) favorável à limitação da coparticipação ao valor da mensalidade para evitar o financiamento integral do procedimento pelo usuário. As partes foram intimadas para especificação de provas (ID 161974639). A ré informou não ter outras provas a produzir e requereu o julgamento antecipado da lide (ID 162247453). A parte autora também pugnou pelo julgamento antecipado (ID 163445431). O Ministério Público interveio no feito (ID 151869189), manifestando-se pela sua atuação como fiscal da ordem jurídica em razão do interesse de incapaz e pugnando pelo regular prosseguimento. Vieram os autos conclusos para sentença. É o relatório. Decido. IV – DA FUNDAMENTAÇÃO DA SENTENÇA O feito comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a controvérsia cinge-se à matéria de direito e a fatos comprovados documentalmente, sendo desnecessária a produção de outras provas, conforme manifestação expressa de ambas as partes. Da Relação de Consumo e Aplicabilidade da Lei nº 12.764/2012 Inicialmente, cumpre destacar que a relação jurídica estabelecida entre as partes é típica de consumo, enquadrando-se a autora no conceito de consumidor (art. 2º do CDC) e a ré no de fornecedora de serviços (art. 3º do CDC). Aplica-se, portanto, o Código de Defesa do Consumidor, bem como a Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, que dispõe: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". Ademais, tratando-se o autor de pessoa diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), incide a proteção especial conferida pela Lei nº 12.764/2012, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, definindo a pessoa com TEA como pessoa com deficiência para todos os efeitos legais. O referido diploma legal garante o acesso a ações e serviços de saúde, visando a atenção integral às suas necessidades, incluindo o atendimento multiprofissional. Do Mérito: Da Abusividade da Cobrança de Coparticipação Excessiva O cerne da demanda reside na verificação da abusividade da cobrança de coparticipação em valores que superam, em muito, o valor da mensalidade do plano de saúde, decorrente da necessidade de terapias contínuas e intensivas para o tratamento do autor. É cediço que a coparticipação é um mecanismo de regulação financeira permitido pela Lei nº 9.656/98 (art. 16, VIII) e regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Sua finalidade é moderar o uso dos serviços de saúde e evitar a sinistralidade excessiva. Contudo, a legalidade da coparticipação não é absoluta e encontra limites nos princípios da função social do contrato, da boa-fé objetiva e na vedação à onerosidade excessiva ao consumidor. A Resolução nº 08 do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU), em seu artigo 2º, inciso VII, veda expressamente o estabelecimento de coparticipação ou franquia que caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou que se constitua em fator restritor severo ao acesso aos serviços. No caso em apreço, a documentação acostada aos autos, notadamente os boletos e demonstrativos financeiros (IDs 144902186 e 144902187), comprova que o valor da coparticipação cobrada pela ré atingiu montantes exorbitantes em comparação ao valor da mensalidade fixa (R$ 307,06). A cobrança de valores de coparticipação que multiplicam diversas vezes o valor da mensalidade configura, indubitavelmente, um fator restritor severo ao acesso aos serviços de saúde, inviabilizando a continuidade do tratamento essencial à saúde e ao desenvolvimento do menor. O tratamento para o Transtorno do Espectro Autista, conforme prescrição médica (ID 144902184), exige terapias multidisciplinares intensivas e de longo prazo (contínuas). A aplicação de percentuais de coparticipação sobre cada sessão, sem um teto limitador global razoável, gera uma dívida impagável para a família do beneficiário, desvirtuando a natureza do contrato de seguro saúde, que visa garantir a assistência médica mediante o pagamento de um prêmio, e transferindo excessivamente o risco do negócio para o consumidor vulnerável. O Colendo Superior Tribunal de Justiça já firmou entendimento no sentido de que, embora a cláusula de coparticipação seja lícita em tese, ela não pode inviabilizar o tratamento do beneficiário. Em casos específicos de tratamento para autismo, onde a frequência das terapias é alta e necessária, a jurisprudência tem evoluído para limitar a coparticipação a patamares que não comprometam a subsistência do usuário ou o acesso à saúde. Nesse sentido, a tese apresentada pela parte autora na réplica, citando o REsp 2.001.108/MT, é perfeitamente aplicável ao caso. O referido precedente do STJ estabelece critérios de razoabilidade para a cobrança de coparticipação, indicando que, para proteger a dignidade do usuário e evitar o fator restritor severo, é razoável fixar como parâmetro para a cobrança mensal da coparticipação o valor equivalente a uma mensalidade paga pelo titular. A imposição de pagamento de coparticipação sem um limitador mensal efetivo coloca o consumidor em desvantagem exagerada (art. 51, IV, do CDC), pois restringe direito fundamental inerente à natureza do contrato (o acesso ao tratamento de saúde), ameaçando seu objeto e o equilíbrio contratual. A operadora de saúde, ao celebrar contrato estipulando coparticipação, deve observar que, para patologias que exigem tratamento contínuo e intensivo, a soma das coparticipações não pode transformar o plano de saúde em um serviço de custo proibitivo. Portanto, impõe-se a intervenção judicial para reequilibrar a relação contratual, mantendo-se a decisão liminar que limitou a cobrança mensal a título de coparticipação ao valor de uma mensalidade do plano de saúde. Essa medida preserva a legalidade da coparticipação (que continua sendo devida, mas com teto mensal) e garante o acesso do autor ao tratamento de saúde constitucionalmente assegurado. O excedente ao valor de uma mensalidade, se houver, deverá ser absorvido pela operadora como risco do negócio ou diluído de forma a não ultrapassar o teto mensal estabelecido. Assim, deve ser declarada a abusividade da cobrança de coparticipação que exceda, mensalmente, o valor da mensalidade do plano, confirmando a obrigação da ré de se abster de tais cobranças e de viabilizar o tratamento necessário. Dos Danos Morais Quanto ao pleito indenizatório, entendo que a conduta da ré ultrapassou o mero dissabor ou aborrecimento cotidiano, configurando dano moral indenizável. A situação vivenciada pela parte autora e sua genitora não se resume a uma simples discussão contratual. Trata-se de ameaça concreta à continuidade de tratamento de saúde essencial para uma criança com deficiência (TEA). A cobrança de valores exorbitantes a título de coparticipação, gerando endividamento e risco de suspensão dos serviços, causa inegável angústia, aflição e desequilíbrio psicológico aos responsáveis pelo menor, que se veem impotentes diante do poderio econômico da operadora e da possibilidade de regresso no desenvolvimento da criança por falta de terapia. A jurisprudência pátria reconhece que a recusa indevida ou a imposição de barreiras financeiras abusivas para a cobertura de procedimentos médicos, especialmente em casos de urgência ou tratamentos contínuos essenciais, enseja reparação por danos morais, pois agrava a aflição e o sofrimento do paciente e de seus familiares. A conduta da ré atentou contra a dignidade da parte autora, justificando a compensação pecuniária. No tocante ao quantum indenizatório, deve-se observar os princípios da razoabilidade e da proporcionalidade, levando em conta a extensão do dano, a capacidade econômica das partes e o caráter pedagógico-punitivo da medida, a fim de desestimular a reiteração de condutas abusivas. Considerando esses parâmetros e o valor pleiteado na inicial, fixo a indenização em R$ 5.000,00 (cinco mil reais), montante que se mostra adequado para reparar o dano moral sofrido sem ensejar enriquecimento ilícito. V – DO DISPOSITIVO Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta: ACOLHO OS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO opostos pela parte autora para, reconhecendo o erro material, ANULAR a sentença anteriormente proferida e anexada ao ID 168198912. No mérito da ação principal, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados na petição inicial, resolvendo o mérito nos termos do art. 487, I, do Código de Processo Civil, para: a) CONFIRMAR A TUTELA DE URGÊNCIA concedida na decisão de ID 146520538, tornando-a definitiva, para determinar que a ré, HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA, limite a cobrança mensal a título de coparticipação referente ao tratamento multidisciplinar do autor MOISÉS GALVÃO BISNETO ao valor equivalente a 01 (uma) mensalidade paga ao plano de saúde vigente no mês de referência. Qualquer valor de coparticipação que exceda esse teto mensal não poderá ser cobrado no mesmo mês, devendo a ré abster-se de suspender o atendimento ou criar embaraços ao tratamento em razão do não pagamento de valores excedentes a este limite. b) DECLARAR a nulidade de qualquer cobrança de coparticipação referente aos meses anteriores e futuros que tenha ultrapassado ou venha a ultrapassar o limite estabelecido no item anterior, devendo a ré proceder ao recálculo de eventuais débitos pendentes em conformidade com esta sentença. c) CONDENAR a ré, HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA, ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora, no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). Sobre este valor deverão incidir correção monetária pelo INPC a partir da data desta sentença (Súmula 362 do STJ) e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês a partir da citação (art. 405 do Código Civil), por se tratar de responsabilidade contratual. Condeno a parte ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios sucumbenciais, os quais fixo em 20% (vinte por cento) sobre o valor total da condenação (valor atualizado dos danos morais somado ao proveito econômico obtido com a limitação da coparticipação, este calculado sobre a diferença entre o cobrado e o limite fixado referente a uma anuidade, conforme valor da causa), nos termos do art. 85, § 2º, do Código de Processo Civil, considerando o grau de zelo do profissional, o lugar de prestação do serviço, a natureza e a importância da causa e o trabalho realizado. Com o trânsito em julgado, certifique-se e, nada sendo requerido em 15 (quinze) dias, arquivem-se os autos com as cautelas de praxe e a respectiva baixa na distribuição. Retifique-se o registro da sentença anterior para que conste apenas o teor da presente decisão. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Natal/RN, 20 de novembro de 2025. SULAMITA BEZERRA PACHECO Juíza de Direito em auxílio temporário (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

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TJRN
13ª Vara Cível da Comarca de Natal
PROCEDIMENTO COMUM CíVEL no processo n.º 0875675-96.2024.8.20.5001
Disponibilizado no DJEN de 28/11/2025
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE
13ª Vara Cível da Comarca de Natal
Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250
 
Processo: 0875675-96.2024.8.20.5001
Parte autora: M. S. P.
Parte ré: Hapvida Assistência Médica Ltda.
 
  
S E N T E N Ç A
I – RELATÓRIO
M.S.P., qualificado, menor impúbere, representado por sua genitora, ajuizou a presente
AÇÃO DE  OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR  INAUDITA  ALTERA
PARS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS em desfavor da HAPVIDA ASSISTÊNCIA
MÉDICA LTDA.
Na exordial, alegou em favor de sua pretensão, em suma, que o autor, diagnosticado com
Transtorno  do  Espectro  Autista,  necessita  de  tratamento  multidisciplinar  composto  por:
fonoaudiologia  (3x  por  semana);  psicologia  especializada  em  ABA  (15h  semanais);  terapia
ocupacional  com  integração  sensorial  (2x  por  semana);  psicomotricidade  (2x  por  semana);
psicopedagogo  (2x  por  semana);  terapia  cognitivo  comportamental  (2x  por  semana),
musicoterapia (1x por semana) e terapia nutricional (2x por semana).
Alega que, desde o recebimento do diagnóstico, enfrenta dificuldades junto à ré para ter
seu tratamento fornecido conforme a prescrição médica,  sendo que o plano autorizou apenas
parcialmente  as  terapias.  Para  acrescentar,  recentemente,  o  requerido  descredenciou a  clínica
CUBO MÁGICO que atende o autor, deixando-o com receio que ocorresse a interrupção integral
do tratamento.
Diante disso, além da gratuidade judiciária, requer a concessão de tutela de urgência para
determinar que a ré autorize e custeie integralmente o tratamento prescrito,  sem limitação de
sessões.  No  mérito,  pleiteia  a  confirmação  da  tutela  de  urgência  e  a  condenação  da  ré  ao
pagamento de indenização por danos morais no valor de R$10.000,00 (dez mil reais).
No Id 135612606, a magistrada deferiu parcialmente a tutela de urgência requerida pela
parte autora, determinando que o plano de saúde réu, no prazo de 10 dias úteis, autorize e custeie
o  tratamento  do  infante  na  forma  prescrita  pelos  seus  médicos  assistentes,  excluída  a
musicoterapia, por tempo indeterminado ou enquanto permanecer a referida prescrição médica,
sob pena de multa diária. 
Citada, a ré apresentou contestação (Id. 137784858), na qual pleiteou a improcedência
dos pedidos da exordial e, subsidiariamente, a restrição das despesas da operadora aos valores
previstos na tabela de preços regulamentada.
O  promovente  denunciou  que  a  requerida  estava  descumprindo  a  liminar  (Id.
138836367).
Réplica à contestação (Id. 139943223).
Decisão determinando que a parte dê início aos trâmites necessários para o bloqueio dos
valores, ante a inércia do plano em cumprir a tutela concedida (Id. 140202768).
Bloqueio de R$46.440,00 (quarenta e seis mil quatrocentos e quarenta reais) efetivado
(Id. 141484384).
Interposição de agravo de instrumento da ré contra decisão que autorizou o bloqueio (Id.
141946954),  que  foi  seguida  de  decisão  do  Desembargador  Vivaldo  Pinheiro,  indeferindo  o
pedido recursal (Id. 142095077).
Termo de responsabilidade de levantamento das quantias assinado pela representante do
autor (Id. 142341742).
Saneamento do processo, no qual ocorreu a inversão do ônus da prova e a delimitação das
questões de fato/direito (Id. 163319491).
As partes requereram o julgamento antecipado.
Parecer do Ministério Público pela procedência dos pedidos da exordial (Id. 165477085).
É o relatório.
Decido.
II - FUNDAMENTAÇÃO
No caso  em pauta  às  partes  interessadas  entenderam pelo  esgotamento  da  produção
probatória, sendo os documentos constantes nos autos os necessários para embasar a solução da
lide.
Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer em que o autor, diagnosticado com Transtorno
do Espectro Autista – TEA, pretende manter o tratamento nos termos que lhe foram prescritos,
além de indenização pelos danos morais que alega ter suportado. 
Inicialmente, é imprescindível à resolução do litígio reconhecer que se está diante de
típica relação jurídica de consumo, diante da evidente coadunação dos conceitos de consumidor e
fornecedor  fixados  pelos  arts.  2º  e  3º  do  Código  de  Defesa  do  Consumidor  (CDC)  e  em
conformidade com a Súmula 608 do STJ.
O cerne da controvérsia  é  a  recusa do plano de saúde em fornecer  integralmente  os
tratamentos prescritos no laudo do médico assistente, nos seguintes termos:
Pleiteado  na  exordial  (conforme
laudo - Id. 135604649)
Fonoaudiólogo  linguagem  e
comunicação
3x por semana 12x mês
Terapia  ocupacional  com  integração
sensorial
2x por semana 8x mês
Psicopedagogo 2x por semana 8x mês
Terapia ABA 15h semanais 60h mês
Psicólogo Cognitivo Comportamental 2x por semana 8x mês
Musicoterapia 1x por semana 4x mês
Terapia nutricional 2x por semana 8x mês
Psicomotricidade 2x por semana 8x mês
O  laudo  médico  mais  recente  é  datado  em  16/09/2024,  sendo  relevante  examinar  as
terapias fornecidas pela operadora em setembro, outubro e novembro (a data de distribuição do
processo é 06/11/2024).
De acordo com a ficha médica anexada pelo plano réu (Id. 137784862):
SETEMBRO
Terapia Sessões
FONOAUDIOLOGIA 6
PSICOTERAPIA 3
TERAPIA OCUPACIONAL 6
PSICOPEDAGOGIA 6
PSICOMOTRICIDADE 6
CONSULTA/ SESSAO NUTRICAO TEA 1
MUSICOTERAPIA 2
OUTUBRO
Terapia Sessões
FONOAUDIOLOGIA TEA 10
PSICOTERAPIA TEA 10
TERAPIA OCUPACIONAL TEA 10
CONSULTA/SESSAO PSICOPEDAGOGIA - 
TEA
10
NOVEMBRO
Terapia Sessões
PSICOTERAPIA TEA 10
FONOAUDIOLOGIA TEA 10
CONSULTA/SESSAO  PSICOPEDAGOGIA  -
TEA
10
Existe ainda a menção a “PACOTE MENSAL TEA - QUALQUER COMPLEXIDADE”,
equivalente a 10 sessões, mas sem especificar do que se trata.
Do  comparativo  relativo  ao  que  foi  prescrito  e  o  que  foi  fornecido,  nota-se  uma
divergência significativa, principalmente no que concerne a ausência de algumas terapias, que no
mês  de  setembro  eram  autorizadas  e  no  mês  de  outubro  não  foram (musicoterapia,  terapia
nutricional, psicomotricidade).
Verifico que as informações divergem das declaradas em Id. 135604650, mas, nos dois
arquivos, igualmente, depreende-se que há somente o fornecimento parcial das terapias. 
Pois bem.
A ré  argumentou na  contestação que a  promovente  “não trouxe qualquer  documento
comprovando a negativa de atendimento”. No entanto, trata-se de demanda envolvendo relação
de consumo, em que foi deferida a inversão do ônus da prova, perante a hipossuficiência do autor.
Além  disso,  a  omissão  é  tida  como  uma  negativa  e,  a  partir  do  lastro  probatório
colacionado pela demandada (Id. 137784862, p. 11), observo que há autorização de parcela das
terapias prescrita em 26/09/2024, em que consta como médico solicitante “DANIELLA VIEIRA
TOSTA KAGUE”, mesma profissional que prescreveu o tratamento pleiteado na ação.
Dado  o  exposto,  há  elementos  nos  autos  que  corroboram  para  a  convicção  que  a
operadora  tinha  ciência  da  prescrição  médica  e  não  a  forneceu  como  deveria,  não  havendo
justificativa plausível para tanto, considerando que o transtorno que o autor é diagnosticado não
tem cura, exigindo tratamento contínuo por tempo indeterminado.
Desse  modo,  convém  salientar  ainda  que  o  laudo  foi  atestado  por  profissional  que
acompanha o menor de forma regular,  o que permite  supor que este especialista  detém uma
compreensão mais detalhada e individualizada do quadro do paciente,  sendo desarrazoado ao
Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (STJ - AgRg no Ag: 1325939/
DF, Relator: Min. Raul Araújo, Data de Julgamento: 03.04.14, 4ª Turma).
No que se refere a terapia nutricional, o posicionamento do Tribunal de Justiça do Rio
Grande do Norte é que está deve ser coberta pelo plano, quando prescrita pelo médico, vejamos:
Ementa: DIREITO DO CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO.
PLANO  DE  SAÚDE.  TRATAMENTO  MULTIDISCIPLINAR  DE
CRIANÇA  COM  TRANSTORNO  DO  ESPECTRO  AUTISTA  (TEA).
COBERTURA  DE  TERAPIAS  PRESCRITAS  POR  MÉDICO
ASSISTENTE. IMPOSSIBILIDADE DE LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE
SESSÕES.  NÃO CONHECIMENTO DO PEDIDO DE EXCLUSÃO DE
OBRIGAÇÃO  NÃO  CONSTANTE  NA  DECISÃO  RECORRIDA.
RECURSO  PARCIALMENTE  CONHECIDO  E,  NESTA  EXTENSÃO,
DESPROVIDO.I. CASO EM EXAME 1. Agravo de Instrumento interposto
por operadora de plano de saúde em face de decisão proferida em sede de
Ação de Obrigação de Fazer, na qual foi concedida tutela de urgência para
determinar  a  autorização,  no  prazo  de  48  horas,  de  tratamento
multidisciplinar  em  favor  de  criança  com  diagnóstico  de  Transtorno  do
Espectro  Autista  (TEA),  sob  pena  de  multa.  A  agravante  impugna  a
obrigação de cobertura  de certas terapias,  como psicopedagogia  e terapia
nutricional, e sustenta a impossibilidade de atendimento em ambiente escolar
ou  domiciliar.  II.  QUESTÃO  EM DISCUSSÃO  2.  Há  três  questões  em
discussão:  (i)  definir  se  é abusiva a  limitação contratual  de  cobertura  de
terapias multidisciplinares indicadas a paciente com TEA; (ii) estabelecer se
a  operadora  de  plano  de  saúde  está  obrigada  a  custear  as  terapias  de
psicopedagogia  e  terapia  nutricional;  (iii)  determinar  se  há  obrigação  de
custeio de atendimento em ambiente escolar ou domiciliar.III. RAZÕES DE
DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de
plano de saúde, conforme entendimento pacificado no STJ (Súmula 608), o
que impõe a interpretação das cláusulas contratuais em favor do consumidor
e a vedação de cláusulas abusivas.4.  A Lei  nº 12.764/2012,  com redação
dada  pela  Lei  nº  15.131/2025,  assegura  à  pessoa  com  TEA  o  direito  a
tratamento  multidisciplinar,  incluindo  a  terapia  nutricional,  como  parte
integrante da atenção integral à saúde.5. A regulamentação da ANS (RN nº
539/2022 e RN nº 541/2022) veda a limitação de sessões de terapias como
psicologia,  fonoaudiologia,  terapia  ocupacional  e  ABA,  garantindo  a
cobertura integral  das  técnicas  indicadas  pelo  médico  assistente.6.  A
jurisprudência  do  STJ  e  desta  Corte  Estadual  firmou  entendimento  no
sentido da abusividade da negativa ou limitação de cobertura para terapias
essenciais ao tratamento de pacientes com TEA, como psicoterapia, ABA,
fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicopedagogia e terapia nutricional.7.
A psicopedagogia  é  considerada  compreendida  nas  sessões  de  psicologia
clínica,  sendo  de  cobertura  obrigatória  quando  inserida  em  contexto
terapêutico, conforme precedentes do STJ.8. A terapia nutricional, distinta
da mera consulta nutricional, é essencial para pacientes com TEA e deve
ser  coberta  pelas  operadoras  de  plano  de  saúde  quando  houver
prescrição médica.9. O pedido recursal referente à exclusão de cobertura de
atendimento em ambiente escolar ou domiciliar não pode ser conhecido, pois
tal  obrigação  não  foi  imposta  na  decisão  agravada,  atraindo  o  óbice  do
princípio  da  dialeticidade.  IV.  DISPOSITIVO  E  TESE  10.  Recurso
parcialmente  conhecido  e,  na  parte  conhecida,  desprovido.Tese  de
julgamento: 1. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos
de  plano  de  saúde,  vedando  cláusulas  que  limitem  o  tratamento  médico
prescrito ao beneficiário. 2. A operadora de plano de saúde deve custear, sem
limitação de sessões,  o tratamento multidisciplinar indicado para paciente
com TEA, inclusive psicopedagogia e terapia nutricional, quando prescritas
por profissional habilitado. 3. Não se conhece de recurso que ataca obrigação
não imposta pela decisão agravada, por ofensa ao princípio da dialeticidade.
(TJRN  -  AGRAVO  DE  INSTRUMENTO,  0807953-76.2025.8.20.0000,
Des. CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Primeira Câmara Cível,
JULGADO em 19/07/2025, PUBLICADO em 21/07/2025)
(grifos nosso)
Considerando tais aspectos, é possível verificar que é matéria pacificada a obrigatoriedade do
fornecimento da terapia nutricional mediante prescrição médica.
Em contrapartida, no caso da musicoterapia não há entendimento consolidado, o próprio TJ/RN
apresenta  posicionamentos  divergentes  sobre  o  tema:  por  vezes  manifestando-se  no  sentido  da  não
obrigatoriedade  de  fornecimento,  sob  a  justificativa  de  não  possuir  natureza  médica  reconhecida,
ensejando a exclusão da cobertura contratual  (APELAÇÃO CÍVEL, 0875666-37.2024.8.20.5001, Des.
AMILCAR MAIA, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 16/10/2025, PUBLICADO em 16/10/2025) e,
em  outras  ocasiões,  estabelecendo  a  obrigatoriedade  do  fornecimento  da  musicoterapia,  conforme
posicionamento  do  Superior  Tribunal  (AGRAVO DE INSTRUMENTO,  0810420-28.2025.8.20.0000,
Des.  CLAUDIO  MANOEL  DE  AMORIM  SANTOS,  Primeira  Câmara  Cível,  JULGADO  em
11/11/2025, PUBLICADO em 14/11/2025).
Ao  adentrar  à  jurisprudência  do  STJ,  percebe-se  a  existência  do  Informativo  nº  845  de
01/04/2025 que estabelece  a obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de sessões de terapia
especializada  prescritas  para  o  tratamento  de  transtorno  do  espectro  autista  (TEA),  citando
especificamente a musicoterapia.
Entendimento reiterado em decisões recentes:
DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO
ESPECTRO AUTISTA (TEA).  RECURSO ESPECIAL.  TRATAMENTO
MULTIDISCIPLINAR.  MUSICOTERAPIA:  COBERTURA
OBRIGATÓRIA. EQUOTERAPIA: FALTA DE CRITÉRIOS EXIGIDOS
PELA LEGISLAÇÃO. STF: ADI 7.265/DF. RECURSO PARCIALMENTE
PROVIDO. EFICÁCIA PROSPECTIVA DA DECISÃO.
I. Caso em exame
1. Recurso especial interposto contra acórdão que determinou a cobertura de
musicoterapia e equoterapia para beneficiário diagnosticado com transtorno
do  espectro  autista  (TEA),  em  tratamento  multidisciplinar  prescrito  por
médico assistente.
II. Questão em discussão
2.  Há  duas  questões  em  discussão:  (I)  saber  se  a  musicoterapia  e  a
equoterapia são tratamentos de cobertura obrigatória pelos planos de saúde
para  tratamento  de  TEA;  e  (II)  identificar  o  respaldo  normativo  e
jurisprudencial para a obrigatoriedade de custeio desses tratamentos.
III. Razões de decidir
3. A Lei 14.454/2022, que alterou o § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98, reforça
a obrigatoriedade de cobertura de tratamentos não previstos no rol da ANS,
desde que atendidos  critérios  específicos,  como comprovação de  eficácia
científica e recomendação por órgãos técnicos.
4. A jurisprudência deste Tribunal Superior reconhece a tese da taxatividade
mitigável  do  Rol  de  Procedimentos  e  Eventos  da  ANS,  mas  acolhe,
explicitamente,  a  obrigatoriedade  de  cobertura  do  método  ABA  no
tratamento do TEA, ainda que não expressamente contido no referido rol.
5. O Supremo Tribunal Federal, no julgamento da ADI 7.265/DF, conferiu
interpretação conforme à Constituição ao § 13 do art. 10 da Lei 9.656/98,
incluído pela Lei 14.454/2022, concluindo que, em caso de tratamento ou
procedimento não previsto no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada
pela  operadora  de  planos  de  assistência  à  saúde,  desde  que  preenchidos,
cumulativamente,  os  seguintes  requisitos:  "(i)  prescrição  por  médico  ou
odontólogo assistente habilitado;  (ii)  inexistência de negativa expressa da
ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol (PAR);
(iii) ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente
no rol de procedimentos da ANS; (iv) comprovação de eficácia e segurança
do tratamento à luz da medicina baseada em evidências de alto grau ou ATS,
necessariamente respaldadas por evidências científicas de alto nível;  e (v)
existência de registro na Anvisa".
6. A musicoterapia foi incluída na Política Nacional de Práticas Integrativas
e Complementares (PNPIC) do SUS e reconhecida como método terapêutico
eficaz para o tratamento do TEA, sendo recomendada por normativos do
Ministério da Saúde e incluída no Rol da ANS, além de possuir respaldo em
evidências científicas e regulamentação profissional para o musicoterapeuta
pela Lei 14.842/2024. Desse modo, é devida a cobertura de planos de saúde
para  a  musicoterapia,  em  tratamentos  multidisciplinares  prescritos  por
médicos e realizados por profissionais habilitados.
7. A equoterapia, embora regulamentada pela Lei 13.830/2019 como método
de  reabilitação  para  pessoas  com  deficiência,  não  possui  cobertura
obrigatória  pelos  planos  de  saúde,  porquanto  ainda  não  existe  a  devida
demonstração da eficácia científica do tratamento para pessoas com TEA,
nos termos exigidos pela legislação de regência e pela jurisprudência.
IV. Dispositivo e tese
8. Recurso parcialmente provido para afastar a obrigatoriedade de cobertura
de equoterapia, mantida a cobertura de musicoterapia.
9.  Determinada  a  eficácia  prospectiva  da  decisão,  de  maneira  que  a
conclusão de não obrigatoriedade de cobertura da equoterapia pelos planos
de saúde somente terá efeitos no caso concreto a partir da publicação deste
julgamento.
(AgInt no REsp n. 1.963.064/SP, relator Ministro Antonio Carlos Ferreira,
relator  para  acórdão  Ministro  Raul  Araújo,  Quarta  Turma,  julgado  em
7/10/2025, DJEN de 28/10/2025.)
Com essas  considerações,  impõe-se  a  procedência  do  pleito  referente  à  obrigação de
fazer, inclusive relativo a musicoterapia, diante da possibilidade de sua realização em ambiente
clínico, como demonstrado no histórico de consultas.
Ademais, a fim de não restar questionamentos, destaco que todas as terapias que o plano
tem o dever de fornecer ocorrem no ambiente clínico, afastando-se, por outro lado, o dever de
cobertura para assistente terapêutico (AT) em ambientes naturais (domiciliar e escolar).
No que diz respeito ao dano moral afirmado, é sabido que há entendimento pacífico do
Colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a recusa indevida no fornecimento de
tratamentos pleiteados pelo segurado é fato gerador de danos morais. No entanto, tal concepção
vem sendo mitigada em situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de
cláusula contratual, senão vejamos: 
AGRAVO  INTERNO  NO  AGRAVO  EM  RECURSO  ESPECIAL.
DECISÃO  DA  PRESIDÊNCIA.  RECONSIDERAÇÃO.  AÇÃO  DE
OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. VIOLAÇÃO AO ART.
1.022  DO  CPC/2015.  ACÓRDÃO  ESTADUAL  FUNDAMENTADO.
DANO  MORAL  NÃO  CONFIGURADO.  RECUSA  BASEADA  EM
INTERPRETAÇÃO  CONTRATUAL.  AGRAVO  INTERNO  PROVIDO
PARA  CONHECER  DO  AGRAVO  E  NEGAR  PROVIMENTO  AO
RECURSO ESPECIAL. 1. Agravo interno contra decisão da Presidência que
não conheceu do agravo,  em razão da falta de impugnação específica de
fundamento decisório. Reconsideração. 2. Não configura ofensa ao art. 1.022
do  CPC/2015  o  fato  de  o  Tribunal  de  origem,  embora  sem  examinar
individualmente cada um dos argumentos suscitados pelo recorrente, adotar
fundamentação  contrária  à  pretensão  da  parte,  suficiente  para  decidir
integralmente  a  controvérsia.  3.  Consoante  o  entendimento  desta
Corte, “havendo dúvida razoável na interpretação do contrato, a recusa
da  operadora  de  plano  de  saúde  na  cobertura  de  determinado
procedimento, sem ofensa aos deveres anexos do pacto - como a boa-fé -,
não  pode  ser  reputada  ilegítima  ou  injusta,  violadora  de  direitos
imateriais, de modo que não fica configurada a conduta ilícita capaz de
ensejar a indenização por danos morais” (AgInt no AREsp 1.412.367/RJ,
Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA,
julgado em 09/03/2020, DJe de 13/03/2020). 4. Agravo interno provido para
conhecer  do  agravo  e  negar  provimento  ao  recurso  especial  (STJ
- AgInt no AREsp n.  2.038.816/RS,  relator  Ministro  Raul  Araújo,  Quarta
Turma, julgado em 16/5/2022, DJe de 20/6/2022). (grifo nosso) 
No  caso  dos  autos,  a  despeito  da  interpretação  apresentada  pela  ré,  era  plenamente
possível  averiguar na prática a violação do direito do autor e a falta  de prestação de serviço
integral e adequado,  em divergência com o que foi indicado pelo médico assistente.   
Além disso, mesmo perante determinação judicial, a ré não foi diligente em conceder as
terapias, sendo necessário o bloqueio judicial para garantir o direito do autor.
Logo, o prejuízo é configurado pelo dano extrapatrimonial in re ipsa. Entretanto, visto que
nos autos não consta demonstração de prejuízo excedente ao inerente à situação, tem-se como
justa a indenização por dano moral na quantia de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), pois servirá para
reparar a lesão extrapatrimonial  sofrida pelo autor,  o que não implica sucumbência recíproca
(súmula 326 do STJ).    
DA TUTELA DE URGÊNCIA
Percebe-se que a decisão liminar era para que o tratamento ocorresse preferencialmente
em  rede  credenciada  (Id.  135612606),  nada  obstante,  o  autor  peticionou  informando  o
descumprimento da medida liminar (Id. 138987883) e a ré, instada a se manifestar, se manteve
omissa (Id. 139022105), tendo, após o prazo, interposto recurso para suspender o bloqueio, o que
foi indeferido pelo Tribunal (Id. 142335497).
Analisando as especificidades do caso e a impossibilidade de interrupção do tratamento,
reputo arrazoado a quantia recebida através de alvará pela representante do autor, sobretudo em
razão da demonstração que foi efetivamente utilizada para seu tratamento (nota fiscal  em Id.
154126547), e não para enriquecimento ilícito. 
Ainda,  CONFIRMO  a  tutela  anteriormente  deferida,  acrescentado  também  a
musicoterapia, pelos fundamentos já abordados.
Acrescento  que,  preferencialmente,  os  tratamentos  devem  ser  fornecidos  na  rede
credenciada, mas, perante o descumprimento da ré, deve ser efetivado o reembolso integral dos
valores alusivos às consultas que não foram possíveis ser agendadas pela rede credenciada.
Nesse  sentido,  o  reembolso  integral  é  possível,  pois  constitui  obrigação  de  natureza
indenizatória, cuja fonte é a inexecução do contrato, face ao prestador que não oferta os serviços
na forma contratualmente e legalmente devida. 
Conforme Sergio Cavalieri:
“Se o contrato é uma fonte de obrigações, a sua inexecução também o é.
Quando ocorre a inexecução, não é a obrigação contratual o que movimenta
o mundo da responsabilidade. O que se estabelece é uma obrigação nova,
que se substitui à obrigação preexistente no todo ou em parte: a obrigação de
reparar  o  prejuízo  consequente  à  inexecução  da  obrigação  assumida”
(CAVALIERI FILHO, Sergio. Programa de responsabilidade civil. 13ª ed.
São Paulo: Atlas, 2019. p. 387) 
III - DISPOSITIVO 
Frente ao exposto, com fundamento no art. 487, I, do CPC, JULGO PROCEDENTE a
pretensão autoral, para condenar o requerido a autorizar em favor do autor as terapias prescritas
como  fonoaudiólogo  linguagem  e  comunicação  (3x  por  semana);  psicólogo  cognitivo
comportamental (2x por semana); terapia ocupacional com integração sensorial (2x por semana);
terapia nutricional (2x por semana); pedagogo (2x por semana); terapia ABA (15h por semana);
musicoterapia (1x por semana) e psicomotricidade (2x por semana),  conforme prescrição (Id.
135604649), a serem realizadas preferencialmente dentro da sua rede credenciada, salvo se não
houver disponibilidade de vaga e horário devidamente comprovados.
CONDENO o plano de saúde réu a pagar à parte autora indenização por danos morais, a
qual arbitro no valor de R$5.000,00 (cinco mil reais), a ser atualizado pelo índice do IPCA desde
a publicação desta sentença (súmula 362 do STJ) e acrescido de juros de mora pela taxa Selic
menos IPCA desde a citação (art. 405 do CC/02). Cumpre ressaltar que a condenação em danos
morais em valor menor ao que foi o pedido na exordial, não configura sucumbência recíproca
(Súmula 326 STJ).
CONDENO exclusivamente  a  parte  ré  ao  pagamento  das  custas  processuais  e  dos
honorários advocatícios, os quais arbitro no percentual mínimo de 10% (dez por cento) sobre o
valor  da  condenação  (que  inclui  a  condenação  indenizatória  extrapatrimonial  e  o  valor  do
tratamento multidisciplinar deferido, restrito, porém, a um ano de tratamento, conforme tabela do
plano,  já  que  a  determinação  para  a  realização  das  terapias  fora  da  rede  credenciada  é
subsidiária), levando em conta a natureza da ação, a importância econômica da vitória da parte
autora e o local habitual de prestação dos serviços jurídicos, a teor do disposto no art. 85, § 2º, 86,
§ único, do CPC.
Transitado em julgado, arquivem-se os autos com baixa na distribuição, pois qualquer
requerimento  de  execução  do  julgado  (cumprimento  da  sentença),  deverá  ocorrer  através  de
requerimento EXPRESSO do credor, nos moldes do art. 523 e seguintes do CPC.
Se houver custas pendentes, após arquivado, remeta-se à COJUD.
Publique-se. Intimem-se as partes e o representante do Ministério Público.
Em Natal, data/hora de registro no sistema.
ROSSANA ALZIR DIOGENES MACEDO
Juíza de Direito Titular
(documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

Link para a decisão: https://pje1g.tjrn.jus.br:443/pje/Processo/ConsultaDocumento/listView.seam?x=25112621561652100000159144198

══════════════════════════════════════════════════════════════════════
TJRN
Vara Única da Comarca de Acari
PROCEDIMENTO COMUM CíVEL no processo n.º 0800557-47.2025.8.20.5109
Disponibilizado no DJEN de 06/11/2025
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Vara Única da Comarca de Acari Rua Antenor Cabral, 806, Ary de Pinho, ACARI - RN - CEP: 59370-000 Processo nº 0800557-47.2025.8.20.5109 SENTENÇA RELATÓRIO 1. José Miguel Medeiros Dantas de Araújo, criança representada por sua genitora Simara Julia Medeiros Dantas dos Santos, ajuizou AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA em face da Humana Saúde Nordeste Ltda., pleiteando que a operadora de plano de saúde custeie o tratamento multidisciplinar para Transtorno do Espectro Autista (TEA) em clínica localizada em Carnaúba dos Dantas/RN, município de sua residência. 2. A ré contestou (ID 156557124), alegando ausência de obrigação legal ou contratual de custear tratamentos fora da rede credenciada, sustentando que o atendimento já está sendo prestado adequadamente em Acari/RN, município limítrofe dentro da área de abrangência do plano. 3. Houve réplica (ID 159517153) e juntada de declarações comprobatórias das dificuldades enfrentadas pela criança (ID 164547708). As partes apresentaram alegações finais (IDs 166650339 e 167563140). 4. É o relatório. Fundamento. Decido. FUNDAMENTAÇÃO 5. Inicialmente, declaro a presença dos pressupostos processuais subjetivos e objetivos, bem como declaro a presença das condições da ação, razão pela qual passo ao exame do mérito. 6. Trata-se de relação de consumo entre beneficiário de plano de saúde e operadora, aplicando-se integralmente o Código de Defesa do Consumidor, conforme Súmula 608 do STJ: "Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão". 7. O caso envolve criança com Transtorno do Espectro Autista, sendo aplicáveis os arts. 6º, 196 e 227 da CF/88, que asseguram a saúde como direito fundamental e estabelecem prioridade absoluta aos direitos da criança. 8. A Lei nº 12.764/2012 garante expressamente às pessoas com TEA "o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo o atendimento multiprofissional" (art. 3º, III, "b"). 9. O art. 4º da RN 566/2022 da ANS é categórico ao estabelecer que, na ausência de prestadores credenciados no município do beneficiário, a operadora deve "garantir o atendimento em prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município". 10. No caso concreto, restou incontroverso que: a) O autor reside em Carnaúba dos Dantas/RN; b) Não há prestadores credenciados para tratamento de TEA neste município; c) O tratamento está sendo realizado em Acari/RN (19,4 km de distância); d) Existe clínica habilitada em Carnaúba dos Dantas/RN (Clínica Reabilita Desenvolve ME); 11. As declarações testemunhais (ID 164547708) comprovam que: a) A criança possui "aversão à meios de transporte, ficando bastante desregulado em tais situações"; b) O deslocamento diário causa "grande transtorno" ao menor; c) Os custos de transporte representam ônus financeiro significativo (R$ 500,00 mensais); 12. A recusa da ré configura prática abusiva nos termos do CDC, pois: a) Coloca o consumidor em desvantagem exagerada; b) Restringe direitos fundamentais inerentes ao contrato; c) Compromete a eficácia do tratamento de criança com necessidades especiais; 13. Considerando o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e o entendimento reiterado, o custeio deve ser limitado aos valores praticados pela operadora junto à sua rede credenciada. DISPOSITIVO 14. Ante o exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTE o pedido para: a) DETERMINAR que a ré HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA. autorize e custeie o tratamento multidisciplinar do autor José Miguel Medeiros Dantas de Araújo em clínica localizada no município de Carnaúba dos Dantas/RN, preferencialmente na Clínica Reabilita Desenvolve ME; b) LIMITAR o custeio aos valores de tabela praticados pela operadora junto à sua rede credenciada para procedimentos similares; c) CONDENAR a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 15% sobre o valor da causa, nos termos do art. 85, §2º, do CPC. 15. Sem condenação em danos morais, por ausência de comprovação de dano extrapatrimonial específico além do inadimplemento contratual. 16. Publicado e registrado diretamente via PJe. Intimem-se. 17. Após o trânsito em julgado, não havendo pedido de cumprimento de sentença, arquivem-se os autos com as cautelas de estilo. Acari/RN, data e horário constantes do Sistema PJe. Marcus Vinícius Pereira Júnior Juiz de Direito (Documento assinado eletronicamente, nos termos da Lei nº 11.419/2006)

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TJRN
3ª Vara Cível da Comarca de Natal
PROCEDIMENTO COMUM CíVEL no processo n.º 0838868-43.2025.8.20.5001
Disponibilizado no DJEN de 06/11/2025
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 3ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Rua Doutor Lauro Pinto, 315, 5º Andar, Lagoa Nova, Natal/RN - CEP 59064-972 - Tel. (84)3673-8451 - E-mail: nt3civ@tjrn.jus.br Processo: 0838868-43.2025.8.20.5001 Parte Autora: M. F. D. O. Parte Ré: AMIL - Assistência Médica Internacional S/A (AMIL NATAL) SENTENÇA 1-0. RELATÓRIO Trata-se de movida por, M.F.D.O, representado legalmente pela sua genitora, D. D. O., em face de AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A. Aduz a parte autora ter sido diagnostica como Transtorno do Espectro Autista (TEA) – CID 10 F84.0/CID 11 6A02.2 e ser beneficiária do plano de saúde réu, na modalidade empresarial (beneficiário da empresa BEMOVE BRASIL LTDA). Relata que durante o período de carência, o beneficiário buscou clínicas credenciadas pela AMIL a fim de iniciar o tratamento necessário, que compreende as seguintes terapias: psicologia com abordagem ABA (15 horas semanais), fonoaudiologia (3 sessões semanais) e terapia ocupacional (2 sessões semanais). Sustenta ter sido surpreendido com o descredenciamento da Clínica FOCUS, com encerramento previsto para 13/07/2025. Ressalta que o autor já mantinha vínculos sólidos com os profissionais da referida clínica, de modo que o seu neurologista foi enfático em dizer que a interrupção desse acompanhamento poderia acarretar prejuízos significativos ao seu desenvolvimento. Informa que as clínicas credenciadas substitutas indicadas pela AMIL – CLIAP e VIDA – não possuem condições de atender adequadamente às suas necessidades terapêuticas. Destaca que a continuidade do tratamento na clínica FOCUS não se trata de mera escolha pessoal, mas de uma necessidade clínica para garantir a efetividade da terapia, sendo o vínculo afetivo estabelecido com os profissionais fator essencial para o sucesso do tratamento. Ressalta, ainda, que se compromete a arcar com eventuais valores que excedam o montante pago pela AMIL às clínicas credenciadas substitutas. Narra que, em contato com a clínica VIDA, constatou-se que o credenciamento junto à AMIL limita-se à realização de 16 sessões semanais de terapias. Esclarece que o laudo médico do autor prescreve a necessidade de 20 sessões semanais, abrangendo terapia ABA, terapia ocupacional e fonoaudiologia. Destaca, ainda, que não há disponibilidade de atendimento no período requerido, o qual corresponde ao turno vespertino, em que o menor se encontra disponível em razão de frequentar a escola pela manhã. A decisão de ID 153172559 indeferiu a tutela de urgência. Em sede de agravo de instrumento interposto pelo autor, foi deferido o pedido de antecipação da tutela recursal (ID 155137728). Citada, a demandada apresentou contestação no ID 157233541. No mérito alegou que não houve falha ou negativa de cobertura, pois tem autorizado regularmente o tratamento do beneficiário, que permanece na clínica FOCUS até 13/07/2025. Afirmou que o descredenciamento da clínica foi feito conforme a legislação e a normativa da ANS, providenciando o redimensionamento da rede com a indicação de prestadores substitutos (CLIAP e VIDA) e divulgando amplamente a rede credenciada. Sustentou a inocorrência de dano moral e defende a impossibilidade de inversão automática do ônus da prova. Ao final, pugnou pela improcedência dos pedidos autorais. Foi apresentada réplica (ID 159837993). Parecer do Ministério Público (ID 168943260). Vieram-me os autos conclusos. É o relatório. Decido. 2.1 - Do julgamento antecipado do mérito Passo ao julgamento antecipado do mérito, com base no art. 355, inciso I, do CPC, considerando que as partes, intimadas para produção de novas provas, requereram o julgamento antecipado da lide, e os elementos constantes nos autos são suficientes para fundamentar o presente julgado. 2.2 - Da aplicação do CDC Cabe colocar que ao deslinde desta demanda se aplicam as normas do Direito do Consumidor. Desnecessário traçar maior linha argumentativa, vez que a Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça determina que "aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde". Aliado a isto, a parte autora apresenta-se como destinatária final da cadeia de consumo dos serviços prestados pelo plano de saúde, configurando sua condição de consumidora da relação, nos termos do art. 2º, caput e parágrafo único do CDC. 2.3 – DO MÉRITO Cinge-se a controvérsia acerca da obrigação do plano de saúde custear/autorizar as terapias multidisciplinares pelo método ABA prescrita pela clínica Clínica Casulo Desenvolvimento Infantil, não mais credenciada ao plano. Nos termos do art. 12, VII, da Lei nº 9.656/98, o reembolso por parte do plano de saúde em relação a atendimentos fora da rede credenciada limita-se "em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras". No entanto, a jurisprudência consolidada do Tribunal de Justiça do RN firmou entendimento no sentido de flexibilizar a regra para os casos em que a ruptura do vínculo emocional entre o paciente e o profissional responsável pelo seu atendimento poderá acarretar prejuízo à evolução do tratamento, notadamente em terapias multidisciplinares de pacientes diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista. No caso presente, de acordo com o laudo médico ID 153088557, foram prescritas à parte autora, terapias multidisciplinares de fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicomotricidade, psicopedagogia, pedagogia especializada, psicologia e a terapia ABA. Pelo laudo transcrito, restou demonstrada a necessidade de continuidade do tratamento do autor com a profissional que o acompanha, sob o risco de acarretar-lhe prejuízos e até mesmo a regressão de funções já adquiridas caso haja a quebra do vínculo terapêutico. Com essas considerações, impõe-se que a decisão concessiva da tutela inicial seja ratificada em todos os seus termos, julgando-se procedente o pleito referente à obrigação de fazer. Quanto ao reembolso de tais serviços, entretanto, deve ser feito observando o valor de tabela do plano e não o valor integral dos custos do paciente, diante da possibilidade de disparidade de valores que pode gerar o desequilíbrio atuarial da empresa. Assim, na hipótese, a parte demandada deverá custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito pelo médico assistente ao paciente, porém o reembolso deve observar o valor de tabela do plano. Nesse sentido, destacam-se acórdãos do STJ e do TJ/RN: “Ementa: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. DESCABIMENTO DO REEMBOLSO INTEGRAL. CIRURGIA FEITA POR MÉDICO NÃO CREDENCIADO. LIMITAÇÃO AO VALOR DA TABELA CONTRATUAL. REVISÃO DO JULGADO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DAS SÚMULAS 5 E 7/STJ. DISSÍDIO JURISPRUDENCIAL PREJUDICADO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Reverter a conclusão do Colegiado originário, para acolher a pretensão recursal, demandaria o envolvimento de cláusulas contratuais e do acervo fático-probatório dos autos, o que é vedado ante a natureza excepcional da via eleita, consoante os enunciados das Súmulas n. 5 e 7 do Superior Tribunal de Justiça. 2. O propósito recursal é definir se é cabível o reembolso de despesas, efetuado por beneficiário do plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, em situação não caracterizada como caso de urgência ou emergência. 3. O comando do art. 12, VI, da Lei 9.656/1998 dispõe, como regra, que o reembolso de despesas médicas em estabelecimento não contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras está limitado às hipóteses de urgência ou emergência. 4. Todavia, a exegese desse dispositivo que mais se coaduna com os princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas – sobretudo considerando a decisão do STF, em repercussão geral (Tema 345), acerca do ressarcimento devido ao SUS pelos planos de saúde – é aquela que permite que o beneficiário seja reembolsado quando, mesmo não se tratando de caso de urgência ou emergência, optar pelo atendimento em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora, respeitados os limites estabelecidos contratualmente. 5. Esse entendimento respeita, a um só tempo, o equilíbrio atuarial das operadoras de plano de saúde e o interesse do beneficiário, que escolhe o hospital não integrante da rede credenciada de seu plano de saúde e, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela de reembolso prevista no contrato. 6. Tal solução reveste-se de razoabilidade, não impondo desvantagem exagerada à recorrente, pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelos recorridos na utilização dos serviços prestados por médico de referência em seu segmento profissional será suportada por eles, porquanto o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde. 7. A incidência do Súmula n. 7/STJ impede o conhecimento do recurso lastreado, também, pela alínea c do permissivo constitucional, dado que falta identidade entre os paradigmas apresentados e os fundamentos do acórdão recorrido, tendo em vista a situação fática de cada caso. 8. Agravo interno desprovido. (Processo: AgInt no AREsp 1822928 SP 2021/0013170-4; Órgão Julgador: Terceira Turma; Publicação: DJe 28/05/2021; Julgamento: 25 de maio de 2021; Relator: Ministro Marco Aurélio Belizze).” “EMENTA: DIREITOS CIVIL, DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. AGRAVO DE INSTRUMENTO. CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE. AUTORIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO FORA DA REDE CREDENCIADA AO PLANO DE SAÚDE. ADMISSIBILIDADE EM SITUAÇÕES EXCEPCIONAIS. CRIANÇA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA). TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR POR MAIS DE SEIS ANOS. DESCREDENCIAMENTO DAS CLÍNICAS. VÍNCULO TERAPÊUTICO ESTABELECIDO. MUDANÇA DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR QUE PODERÁ OCASIONAR PREJUÍZOS CONSIDERÁVEIS À EVOLUÇÃO CLÍNICA. RECOMENDAÇÃO DOS PROFISSIONAIS QUE ACOMPANHAM A CRIANÇA PELA MANUTENÇÃO DA EQUIPE ATUAL. PRETENSÃO LEGÍTIMA. CUSTEIO LIMITADO AO MONTANTE DISPOSTO NA TABELA DA OPERADORA. PRECEDENTES DESTA CORTE. RECURSO PARCIALMENTE PROVIDO. (TJRN - AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0802164-67.2023.8.20.0000, Des. Ibanez Monteiro, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 23/05/2023, PUBLICADO em 29/05/2023)” “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRETENSÃO DE REFORMA DA DECISÃO MONOCRÁTICA. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO. NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DE TRATAMENTO POR PROFISSIONAL QUE JÁ A ACOMPANHA. PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO. PROTEÇÃO ESPECIAL À CRIANÇA E ÀS PESSOAS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA. CUSTEIO LIMITADO AO MONTANTE DISPOSTO NA TABELA OPERACIONALIZADA PELO PLANO DE SAÚDE, À LUZ DO ARTIGO 12, VI, DA LEI Nº 9656/1998. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO PREJUDICADOS.1. Incontestável a necessidade de manutenção do tratamento com profissional de confiança da parte, principalmente em casos de diagnóstico do espectro autista, em que se destaca a importância do vínculo terapêutico para garantir melhor prognóstico. 2. A restituição pecuniária deve ficar limitada ao montante disposto na tabela operacionalizada pela agravada, à luz do artigo 12, VI, da Lei nº 9656/1998. 3. Agravo de Instrumento conhecido e parcialmente provido. Embargos de Declaração prejudicados. (TJRN - AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0802579-84.2022.8.20.0000, Des. Virgílio Macêdo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 21/06/2022, PUBLICADO em 22/06/2022)” “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PRETENSÃO DE REFORMA DA DECISÃO MONOCRÁTICA. ALEGAÇÃO DE QUE O TRATAMENTO NÃO ESTÁ PREVISTO NO CONTRATO E NÃO CONSTA NO ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS, DADA A INEXISTÊNCIA DE PREVISÃO DE COBERTURA PARA TERAPIAS POR MÉTODOS ESPECÍFICOS. NÃO ACOLHIMENTO. INFANTE DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO DO AUTISMO. NECESSIDADE DE MANUTENÇÃO DE TRATAMENTO POR EQUIPE MÉDICA NA ÁREA DE FONOAUDIOLOGIA QUE JÁ O ACOMPANHA. PROFISSIONAL NÃO CREDENCIADO. DIREITO À SAÚDE QUE DEVE SER GARANTIDO. PROTEÇÃO ESPECIAL À CRIANÇA E ÀS PESSOAS COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. REFORMA DA DECISÃO AGRAVADA. CUSTEIO LIMITADO AO MONTANTE DISPOSTO NA TABELA OPERACIONALIZADA PELO PLANO DE SAÚDE, À LUZ DO ARTIGO 12, VI, DA LEI Nº 9656/1998. AGRAVO DE INSTRUMENTO CONHECIDO E DESPROVIDO.(… ) 4. Incontestável a necessidade de manutenção do tratamento com profissional de confiança da parte, principalmente em casos de diagnóstico do espectro autista, em que se destaca a importância do vínculo terapêutico para garantir melhor prognóstico. 5. A restituição pecuniária deve ficar limitada ao montante disposto na tabela operacionalizada pela agravada, à luz do artigo 12, VI, da Lei nº 9656/1998. 6. Agravo de Instrumento conhecido e desprovido. (TJRN - AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0809058-93.2022.8.20.0000, Desª. Lourdes de Azevedo, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 03/02/2023, PUBLICADO em 24/02/2023)” “EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA PARCIALMENTE NA ORIGEM, IMPONDO À RÉ A AUTORIZAÇÃO E CUSTEIO DO TRATAMENTO DA AUTORA POR PROFISSIONAIS CADASTRADOS NA REDE DE ATENDIMENTO DO PLANO DE SAÚDE. AGRAVO DE INSTRUMENTO FORMULADO PELA POSTULANTE. ALEGADA NECESSIDADE DA REALIZAÇÃO DE TRATAMENTO COM SESSÕES DE TERAPIA OCUPACIONAL E FONOAUDIOLOGIA EM CLÍNICA ONDE TAIS PROCEDIMENTOS JÁ VÊM SENDO REALIZADOS HÁ MESES. VÍNCULO EMOCIONAL ESTABELECIDO ENTRE A PACIENTE E OS PROFISSIONAIS QUE, EM CASO DE ROMPIMENTO, TRARÁ RISCO À EVOLUÇÃO CLÍNICA POSITIVA APRESENTADA PELA ENFERMA. TESE VEROSSÍMIL. DEVER DE CUSTEIO PELA RÉ, MAS COM PAGAMENTO DE HONORÁRIOS LIMITADOS À TABELA DA OPERADORA. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO EM PARTE, COM A IMPOSIÇÃO DE ASTREINTE PARA QUE SE POSSA DAR EFETIVIDADE À DETERMINAÇÃO JUDICIAL PRIMÁRIA, NÃO CUMPRIDA PELA PARTE RECORRIDA. (TJRN - AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0802758-52.2021.8.20.0000, Desª. Maria Zeneide, Segunda Câmara Cível, JULGADO em 17/09/2021, PUBLICADO em 24/09/2021)” Assim, os valores relativos ao reembolso deverão ficar limitados à tabela do plano de saúde, sendo esta a medida mais razoável a ambas as partes. Por fim, no que pertine aos danos morais, há que se ponderar que a dúvida do plano de saúde quanto ao custeio fora da rede credenciada era razoável, sendo de se aplicar, no presente caso concreto, a orientação adotada pela jurisprudência do egrégio STJ, nos termos da qual é possível, em determinadas situações fáticas, afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorrer de dúvida razoável na interpretação do contrato, por não configurar conduta ilícita capaz de ensejar o dever de compensação. 9. Hipótese em que a atuação da operadora esta revestida de aparente legalidade, a afastar a ocorrência do ato ilícito caracterizador do dano moral. (REsp n. 2.019.618/SP, relatora Ministra Nancy Andrighi, Terceira Turma, julgado em 29/11/2022, DJe de 1/12/2022.). No mesmo sentido: “AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. INTERPRETAÇÃO CONTRATUAL. DANO MORAL. NÃO CONFIGURAÇÃO. CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. REEXAME. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. É possível afastar a presunção de dano moral na hipótese em que a recusa de cobertura pelo plano de saúde decorre de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual. 2. Rever as conclusões do acórdão recorrido acerca da inexistência de danos morais demandaria o reexame de matéria fático-probatória, o que é vedado em recurso especial, nos termos da Súmula nº 7/STJ. 3. Agravo regimental não provido. (AgRg no AREsp n. 846.940/SC, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 23/6/2016, DJe de 1/8/2016.)” “AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL - AÇÃO COMINATÓRIA C/C CONDENATÓRIA - DECISÃO MONOCRÁTICA QUE DEU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO ESPECIAL DA PARTE ADVERSA. IRRESIGNAÇÃO RECURSAL DO AUTOR. 1. Segundo a jurisprudência do STJ, "o descumprimento contratual por parte da operadora de saúde, que culmina em negativa de cobertura para procedimento médico/hospitalar, somente enseja compensação por danos morais quando houver agravamento da condição de dor, abalo psicológico ou prejuízos à saúde já debilitada do paciente" (AgInt no AREsp n. 2.007.227/MG, relator Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 22/5/2023, DJe de 25/5/2023). Precedentes. 1.1. Ademais, esta Corte já firmou o entendimento no sentido de que não há se falar na ocorrência de dano moral indenizável quando a operadora se nega a custear tratamento médico com base em previsão contratual que excluía a cobertura da referida terapêutica, ou seja, com base em dúvida razoável. Precedentes. 2. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.083.049/MG, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 4/12/2023, DJe de 7/12/2023.) Com essas considerações, indefiro o pedido de indenização por danos morais. 3-0. DISPOSITIVO Pelo exposto, com fulcro no art. 487, inc. I, do CPC/15, julgo procedente em parte o pedido para confirmar os termos da decisão de ID 155137728, que determinou a ré a custear o tratamento do menor na Clínica FOCUS, conforme expressa prescrição médica constante nos autos, arcando com os honorários profissionais respectivos, até o limite da tabela do plano de saúde, cabendo aos familiares do paciente complementar eventual valor excedente. Julgo improcedente o pedido de indenização por danos morais. Diante da sucumbência mínima da parte autora, condeno a demandada em custas processuais e honorários advocatícios que fixo em 10% (dez por cento) do proveito econômico obtido. Ciência ao Ministério Público. Interposta(s) apelação(ões), intime(m)-se a(s) parte(s) contrária(s) para apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s), no prazo legal. Em seguida, encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do(s) apelo(s). Publique-se, registre-se e intimem-se. Natal/RN, data registrada no sistema. DANIELLA PARAÍSO GUEDES PEREIRA Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

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TJRN
17ª Vara Cível da Comarca de Natal
PROCEDIMENTO COMUM CíVEL no processo n.º 0868587-70.2025.8.20.5001
Disponibilizado no DJEN de 18/11/2025
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 17ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Processo nº 0868587-70.2025.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: G. L. F. L. REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: VINICIUS DE QUEIROZ LOPES REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA I - RELATÓRIO Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e pedido de tutela de urgência, proposta por G. L. F. L., menor impúbere representada por seu genitor Vinícius de Queiroz Lopes, em face de Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Medico, todos qualificados nos autos. Aduz a parte autora que é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré, e que, aos quatro anos de idade, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme laudo médico emitido por neuropediatra e demais profissionais que a acompanham. Relata que necessita de tratamento multidisciplinar contínuo, intensivo e sem previsão de alta, abrangendo terapia ABA, psicologia, fonoaudiologia, psicopedagogia e terapia ocupacional com integração sensorial, conforme prescrição médica juntada aos autos. Sustenta que, apesar da cobertura contratual, a operadora ré passou a realizar cobranças excessivas de coparticipação por sessão de terapia, o que elevou o valor mensal de R$ 373,24 para R$ 1.640,54, inviabilizando a continuidade do tratamento e acarretando sua suspensão. Ressalta que o contrato firmado entre as partes contém cláusula abusiva ao prever coparticipação sem limitação máxima mensal, o que configura desequilíbrio contratual e afronta à Resolução nº 08/98 da CONSU e às normas do Código de Defesa do Consumidor. Afirma ainda que a suspensão do tratamento ocasionou prejuízos psicológicos e morais à criança e à sua família, configurando dano moral indenizável. Defende a responsabilidade objetiva da ré, nos termos do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor e artigo 186 do Código Civil, por violação do direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana. Requer, em sede liminar, a concessão de tutela de urgência, determinando o imediato restabelecimento de todos os tratamentos terapêuticos prescritos, com limitação da coparticipação ao valor de uma sessão mensal ou, alternativamente, ao valor de uma mensalidade do plano. Pede, ainda, a declaração de nulidade da cláusula contratual que permite a cobrança ilimitada de coparticipação e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00. Por fim, requer a confirmação da tutela provisória deferida. Acostou procuração e documentos em prol de sua pretensão. Conforme decisão (Id. 161301466), o juízo deferiu parcialmente a medida de urgência pretendida. Citada, a Unimed apresentou contestação (Id. 162437907). Sustenta, em síntese, a legalidade das cobranças de coparticipação questionadas pela parte autora, afirmando que todas as cláusulas contratuais foram previamente pactuadas e estão em conformidade com as normas da ANS e com o princípio da boa-fé objetiva. Aduz que a coparticipação é prevista expressamente no contrato e regulamentada pela Lei nº 9.656/98, sendo legítima e proporcional aos serviços efetivamente utilizados. Argumenta que não houve prática abusiva, desinformação ou surpresa contratual, pois o beneficiário tinha pleno acesso aos valores e percentuais devidos. Sustenta, ainda, que a cobrança sem limitação mensal visa garantir o equilíbrio econômico do contrato e a sustentabilidade do sistema, inexistindo ato ilícito ou abuso que justifique intervenção judicial. Refuta o pedido de indenização por danos morais, alegando ausência de dano comprovado e que eventual aborrecimento não configura violação à personalidade, pugnando, ao final, pela total improcedência dos pedidos iniciais. Sobreveio réplica à contestação no Id. 163887019. Em sede de agravo de instrumento (Id. 164024490), o Egrégio Tribunal deferiu parcialmente o pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal para determinar a extensão dos efeitos da decisão recorrida. O Ministério Público ofertou parecer opinando pela procedência dos pedidos contidos na exordial, no sentido de compelir a ré a se abster de cobrar a coparticipação acima do limite de uma mensalidade do plano. Por fim, a título de danos morais, pugnou, outrossim, para que a ré seja condenada ao seu pagamento, em um importe a ser arbitrado pelo Juízo competente, balizados pelos princípios da razoabilidade e proporcionalidade que o caso requer. É o relatório. Passa-se à fundamentação. II - FUNDAMENTAÇÃO Passo ao julgamento antecipado do mérito com base no art. 355, inc. I, do CPC/15, tendo em vista não ser necessária a produção de provas em fase instrutória, já que a questão controvertida é unicamente de Direito. O cerne da questão está em averiguar a legalidade ou não da cobrança de valores relativos à coparticipação, sem limite, no que tange as terapias realizadas pela parte autora, diagnosticada com TEA (Transtorno do Espectro Autista, CID 10 F84.0). Embora não exista ilegalidade na previsão e cobrança do valor de coparticipação, o Superior Tribunal de Justiça, ao enfrentar a matéria, consolidou o entendimento acerca da licitude da cobrança, desde que a obrigação esteja prevista contratualmente de forma clara e expressa e não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde. Cita-se o precedente: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SESSÕES EXCEDENTES AO LIMITE CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO.1. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços(-REsp 1.566.062/RS, Rel. MinistroRICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe de 1º/7/2016). 2. Agravo interno provido."(STJ - AgInt no REsp n. 1.962.568/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 14/9/2023). Dessa forma, constata-se que, embora a cláusula de coparticipação não seja, por si só, ilegal, sua aplicação sem qualquer limitação mensal, especialmente em casos que envolvem tratamento contínuo e essencial, revela-se abusiva, por impor ônus financeiro desproporcional ao consumidor e inviabilizar o acesso regular às terapias prescritas. A cobrança de valores que superam diversas vezes o montante da mensalidade do plano, como ocorre no caso em análise, configura fator restritivo severo ao direito à saúde e viola os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e do equilíbrio contratual, previstos nos arts. 421 e 422 do Código Civil, além de afrontar os arts. 6º, IV, e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. Diante desse contexto, a fixação de um limite proporcional à cobrança de coparticipação mostra-se medida necessária à preservação do equilíbrio contratual e à efetividade do direito à saúde. Ainda que o contrato preveja a incidência de percentual sobre cada procedimento realizado, a ausência de um teto mensal acarreta distorção da própria finalidade da coparticipação, que deve funcionar como fator moderador de utilização dos serviços, e não como instrumento de restrição de acesso ou de repasse integral dos custos ao beneficiário. A limitação da coparticipação ao equivalente a três vezes o valor da mensalidade do plano revela-se parâmetro razoável e proporcional, compatível com os princípios da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e da função social do contrato (art. 421 do Código Civil), pois preserva o equilíbrio econômico-financeiro da avença sem comprometer o caráter assistencial do vínculo. Trata-se de solução que concilia os interesses da operadora — em evitar a utilização desmedida dos serviços — e do consumidor — em garantir o acesso contínuo às terapias prescritas, sobretudo quando indispensáveis ao tratamento de condição permanente, como o Transtorno do Espectro Autista. Tal medida assegura a manutenção do equilíbrio contratual, resguarda o caráter complementar da coparticipação e garante a continuidade do tratamento multidisciplinar imprescindível ao desenvolvimento do beneficiário, em consonância com os princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção integral à criança e ao adolescente, insculpidos nos arts. 1º, III, e 227 da Constituição Federal. No caso concreto, o contrato firmado entre as partes estipula que não há limitação de valor para cobrança mensal de coparticipação. Diante desse cenário, verifica-se que o valor da mensalidade do plano de saúde da parte autora Laura corresponde a R$373,24. Ao analisar o extrato de coparticipação, no Id. 160877265, Id. 160877266, Id. 160877268, Id. 160877269, Id. 160879339, Id. 160879346, Id. 160879347, Id. 160879348, observa-se que, à título de coparticipação, foi cobrado: R$ 1.302,30, R$ 1.354,80, R$ 1.434,30, R$ 425,70, R$ 1.108,80, R$ 1.313,30. Conforme demonstrado na tabela de pagamentos acima, observa-se que os valores referentes à coparticipação têm flutuado significativamente, atingindo patamares que, em sua individualidade e somatória, podem caracterizar-se como excessivos. Tal situação gera uma desvantagem manifesta para o consumidor, comprometendo o equilíbrio contratual e a própria finalidade assistencial do plano de saúde, tornando a cobrança desproporcional e, portanto, potencialmente abusiva frente à razoabilidade esperada. Assim, ao não estipular limite para a cobrança mensal de coparticipação, os valores efetivamente cobrados podem gerar uma desproporção, comprometendo a continuidade do tratamento de saúde e impondo ao consumidor obrigação excessivamente onerosa, em violação direta ao art. 51, IV e §1º, III, do Código de Defesa do Consumidor. Some-se a isso, destaca-se que os procedimentos que a Ré cobra coparticipação, aqui nos autos questionada, SÃO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA pelo contrato, por tratar-se de menor pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA). O comando trazido pela Lei nº 12.764/12, que trata da Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, o qual dispõe: Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:(…) III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento. (g.n). Na mesma direção, a diretoria colegiada da Agência Nacional de Saúde (ANS) também cuidou de aprovar uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento (ANS nº 539, de 23 de junho de 2022), estabelecendo ser obrigatória “a cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente”, para tratar a doença ou agravo do paciente diagnosticado com algum dos transtornos que compõem o CID F84. Nessa esteira, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID 10 F84.0, conforme a Classificação Internacional de Doenças. Logo resta-se ilegítima, abusiva e ilegal a cobrança da coparticipação ilimitada. Assim, não se mostra razoável impor ao consumidor, parte vulnerável na relação consumerista, o pagamento de uma parcela de coparticipação abusiva e desproporcional, com previsão contratual lesiva ao consumidor e cujo tratamento se prolongará por anos e se constituirá em uma dívida incalculável, podendo, inclusive, inviabilizar o tratamento do autor. Além disso, a exigência de pagamento reiterado para cada sessão de terapia compromete a continuidade e a eficácia do tratamento, essencial à saúde e à dignidade da autora, o que viola também os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Assim, a cobrança de coparticipação ilimitada deve ser afastada no presente caso. II.1 - INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS No tocante ao pleito de indenização por danos morais, não se vislumbra nos autos qualquer circunstância apta a caracterizar violação a direitos da personalidade do autor ou de seu dependente. Embora reconhecida a abusividade da cláusula de coparticipação sem teto máximo, a cobrança realizada tinha base no contrato, de modo que não chega a configurar ato ilícito. Sua revisão resolve pela via da revisão judicial, sem repercussão direta sobre a dignidade, a imagem ou a integridade psíquica do consumidor. O dano moral exige demonstração de efetivo abalo extrapatrimonial, de intensidade suficiente para ultrapassar o mero dissabor ou incômodo resultante de divergência contratual, o que não se verifica na hipótese. A parte autora não comprovou ter sofrido qualquer consequência concreta decorrente da cobrança, como a interrupção do tratamento, a recusa de atendimento pela operadora ou a exposição vexatória a constrangimentos. Pelo contrário, os documentos acostados indicam que o tratamento multiprofissional foi mantido, não havendo negativa de cobertura nem prova de que o valor cobrado tenha causado prejuízo irreversível ou comprometimento do tratamento do menor. Dessa forma, o pedido indenizatório deve ser julgado improcedente, limitando-se o provimento jurisdicional à revisão das cobranças e à restituição dos valores pagos indevidamente, de modo a restabelecer o equilíbrio contratual, sem extensão da condenação a título de dano moral. III - DISPOSITIVO Ante o exposto, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados, com fundamento no art. 487, I, do CPC, para confirmar a tutela de ID n° 161301466 para determinar à parte ré que limite o valor da cobrança da coparticipação ao patamar da mensalidade contratada e declarar abusiva a cobrança de coparticipação que ultrapasse o valor equivalente a três mensalidades do plano de saúde, devendo a parte ré se abster de realizar novas cobranças que excedam tal limite. Julgo improcedente o pedido de indenização por danos morais. Diante do princípio da causalidade (a parte ré deu causa à lide), condeno a parte ré ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios, os quais arbitro no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor final da condenação, levando em conta a natureza ordinária da causa, a importância dela para o autor e o local habitual de prestação dos serviços advocatícios (art. 85, § 2º, do CPC). Interposta(s) apelação(ões), intime(m)-se a(s) parte(s) contrária(s) para apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s), no prazo de 15 (quinze) dias. Em seguida, encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do(s) apelo(s). Intimem-se as partes. Natal, 14 de novembro de 2025. DIVONE MARIA PINHEIRO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)

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TJRN
6ª Vara Cível da Comarca de Natal
PROCEDIMENTO COMUM CíVEL no processo n.º 0822047-61.2025.8.20.5001
Disponibilizado no DJEN de 18/11/2025
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 6ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº: 0822047-61.2025.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: L. D. S. V. REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: AMANDA DA SILVA COSTA REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. SENTENÇA Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais, com pedido de tutela de urgência, ajuizada por L. D. S. V., representado por sua genitora AMANDA DA SILVA COSTA, em desfavor de HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A, objetivando a autorização e o custeio integral do tratamento multidisciplinar voltado ao Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme prescrição médica, bem como indenização por danos morais em razão da alegada negativa de cobertura pela operadora de saúde. A tutela antecipada foi concedida e a gratuidade da justiça deferida, conforme Id. 148003098. Irresignada, a parte ré interpôs agravo de instrumento, conforme Id. 149356862. Designada audiência de conciliação, a mesma foi realizada sem êxito, conforme Id. 156830802. A parte ré informou o cumprimento da decisão liminar, noticiando a disponibilização das terapias na rede credenciada, conforme Id. 157891412. Em seguida, foi apresentada contestação pela demandada, conforme Id. 158867597, sustentando, em síntese, o cumprimento integral da decisão judicial, a inexistência de negativa de cobertura e a adequação do tratamento dentro da rede credenciada. A parte autora apresentou réplica à contestação, conforme Id. 161634920, rebatendo as alegações defensivas e reiterando a necessidade de custeio do tratamento conforme prescrição médica. Posteriormente, foi proferido despacho de especificação de provas, conforme Id. 165163501, ocasião em que ambas as partes pugnaram pelo julgamento antecipado da lide, nos termos dos Ids. 166577178 e 167549220. Instado a se manifestar, o Ministério Público apresentou parecer, conforme Id. 168102330. Vieram os autos conclusos. Era o que merecia relato. DECIDO. II - FUNDAMENTAÇÃO Tendo em conta a permissibilidade do disposto no art. 355, I, do CPC, aliada à prescindibilidade de produção de outras provas, passo ao julgamento antecipado da lide. Antes de adentrar no exame do mérito, analiso a preliminar arguida pela parte ré. No caso em exame, a demandada impugna o valor da causa, sob o argumento de que o montante atribuído na inicial não reflete o conteúdo econômico efetivamente discutido nos autos, tampouco guarda correspondência com o proveito econômico pretendido, considerando que o tratamento postulado deve ser custeado na rede credenciada da operadora, cujos valores são substancialmente inferiores aos praticados por clínicas particulares. De acordo com o que prescreve o art. 292,VI, do Código de Processo Civil, na Ação em que há cumulação de pedidos, o valor da causa deve ser a quantia correspondente à soma dos valores de todos eles. No presente caso, a parte requerente pugna por obrigação de fazer, concernente ao fornecimento do tratamento médico e pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 10.000,00. O montante econômico da obrigação de fazer se expressa pelo valor do tratamento alegadamente negado, o qual, em se tratando de prestação continuada, deve obedecer a previsão contida no art. 292, § 2º do CPC, segundo o qual, “O valor das prestações vincendas será igual a uma prestação anual, se a obrigação for por tempo indeterminado ou por tempo superior a 1 (um) ano, e, se por tempo inferior, será igual à soma das prestações”. Dessa forma, o valor da causa deve corresponder a 12 vezes o valor do tratamento mensal, acrescido do montante requerido a título de danos morais. Assim, considerando que a parte demandante atribuiu à causa o valor de R$ 292.240,00 e sendo tal quantia correspondente ao proveito econômico almejado, não merece acolhimento a presente impugnação, pelo que mantenho o valor atribuído à causa. Quanto à impugnação ao benefício da justiça gratuita, esta não merece prosperar.Explico. O autor é menor impúbere, circunstância que, por si só, atrai a presunção de hipossuficiência econômica, conforme entendimento pacificado na doutrina e na jurisprudência pátria. Tal presunção decorre do fato de que a análise da capacidade financeira deve considerar a condição pessoal do beneficiário, e não a de seus representantes legais, razão pela qual deve ser mantido o deferimento da gratuidade da justiça, nos termos do art. 98 do Código de Processo Civil. Superada as matérias obstativas. Passo ao exame do mérito. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer em que o autor (infante) pretende ter acesso a tratamento multidisciplinar nas seguintes áreas: Fonoaudiologia, Psicologia, Neuropsicologia, Terapia ocupacional, Terapia nutricional, Psicomotricidade, Equoterapia, Psicopedagogia e Terapia ABA. Ressalte-se ser o caso de aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao caso concreto, tendo em vista o preceito contido na súmula 608 do STJ, cuja redação é a seguinte: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Tanto a parte autora como a ré se encaixam nos conceitos de consumidor (Teoria Finalista) e prestador de serviços, respectivamente, a teor dos arts. 2º e 3º da Lei nº 8.078/90. A matéria posta ao exame deste Juízo possui como ponto central a identificação da legalidade ou não da atitude da ré, em não autorizar tratamento multidisciplinar de criança diagnosticada com autismo nos moldes indicados pelo médico assistente. Da análise que faço dos autos, tenho que as provas documentais acostadas à peça de ingresso comprovam que o autor possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F-84.0 F90.0 F91.3) e carece de realização de sessões mencionadas na inicial. De outro pórtico, percebe-se que as terapias não foram autorizadas pela operadora de plano de saúde demandada, nos moldes prescritos, necessitando da intervenção judicial para o custeio (Ids. 147926378 e 147929029). Cumpre a este Juízo analisar, então, se, com a exclusão/restrição genérica de cobertura contratual a ré incorreu em conduta irregular, ou se, ao revés, atuou em exercício regular do direito. Analisando a demanda à luz da imprescindibilidade ou não tratamento para o bom desenvolvimento da criança, observamos que o laudo emitido pelo neurologista informa que o autor necessita realizar as terapias (ID 147926376). Dessa forma, não existe dúvida de que a imprescindibilidade do tratamento está evidenciada. Não é à toa que a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar cuidou em ampliar o rol de procedimentos básicos a serem ofertados pelas operadoras de plano de saúde, conforme se pode notar da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022: Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento. Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução. Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans). Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022. Dessa forma, a própria agência que regulamenta a saúde suplementar no Brasil já reconheceu oficialmente a pertinência de os planos de saúde ofertarem as terapias para as pessoas portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, com os métodos especificados pelos médicos respectivos. Tal conduta por parte da ANS apenas evidencia e reforça a importância da realização do tratamento multidisciplinar com os métodos de abordagem, tais como os ABA, Denver etc, até mesmo porque quando a autarquia assim estabelece, o faz se baseando em respaldo científico, este alcançado após a realização de diversos estudos que tendem a apontar o melhor caminho para o tratamento dos pacientes que buscam se vincular à saúde suplementar. Além disso, a Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 e a Nota Técnica nº. 1/2022/GGRAS/DIRADDIPRO/DIPRO/ANS esclarecem que é obrigatória a cobertura do método ou técnica indicados pelo médico assistente possuindo as pessoa com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) “acesso a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas.". Ao negar o tratamento necessário para garantir a saúde e, em alguns casos, a própria vida, estar-se-á frustrando a própria natureza do contrato firmado entre as partes, em patente violação à expectativa legítima de melhora pautada em prescrição médica. Destarte, levando em conta que os documentos juntados pela parte autora demonstram que houve prescrição médica para o tratamento pleiteado nesta Ação, bem como a recusa no seu espontâneo cumprimento, nos exatos termos prescritos, há de se considerar ilegítima a conduta da ré. Não há dúvidas, nestes autos, sobre a cobertura para o transtorno enfrentado pelo infante, não sendo sequer um ponto controvertido nestes autos. O ponto central é o dever de fornecer ou não as terapias com a aplicação de método específico, o que se entende como devido, seja pelo próprio contexto deste caderno processual, em que restou evidente a necessidade do tratamento, seja porque seria ilegal deixar de fornecer as terapias de que carece a criança e, ainda, em reforço, a nova resolução da ANS que estabelece expressamente o dever de a saúde suplementar ofertar o tratamento com os métodos específicos e na carga horária prescrita. Nesse contexto, o tratamento deve continuar sendo realizado, em confirmação da decisão que deferiu a tutela de urgência. Aqui, destaco que a equoterapia não merece acolhimento. Explico. A terapia em questão não se enquadra entre os procedimentos de cobertura obrigatória previstos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), tampouco possui natureza de tratamento médico ou terapêutico stricto sensu, razão pela qual não integra o rol de serviços de assistência à saúde contratualmente assumidos pela operadora. Acolher a pretensão autoral nesse ponto implicaria impor à ré obrigação não prevista no pacto celebrado, afetando o equilíbrio econômico-financeiro do contrato e desvirtuando a natureza do regime de saúde suplementar, que se rege por diretrizes técnicas e legais específicas. Cumpre destacar, por fim, que a operadora não pode limitar o número de sessões prescritas nem interferir na metodologia terapêutica indicada pelo profissional habilitado, mas, por outro lado, também não pode ser compelida a custear tratamentos de natureza extracontratual ou particular, sob pena de violação ao princípio da legalidade e da função social do contrato. No que diz respeito ao dano moral afirmado, é certo que há entendimento pacífico do Colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a recusa indevida no fornecimento de tratamentos pleiteados pelo segurado é causa de danos morais. No entanto, tal concepção vem sendo mitigada em situações em que exista dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual. O citado Tribunal Superior passou a entender que não pode ser reputada como violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora de plano de saúde que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais, senão vejamos: RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. MEDICAMENTO IMPORTADO. ANVISA. AUSÊNCIA DE REGISTRO. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. AFASTAMENTO. INFRAÇÃO SANITÁRIA. NORMAS PROIBITIVAS DO SETOR. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA. LICENÇA POSTERIOR. DOENÇA COBERTA. TRATAMENTO IMPRESCINDÍVEL À RECUPERAÇÃO DO PACIENTE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA DEVIDA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. SÚMULA Nº 5/STJ. NOTAS FISCAIS EM NOME DE TERCEIROS. INOVAÇÃO EM APELAÇÃO. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. RESSARCIMENTO EM MOEDA ESTRANGEIRA. NÃO OCORRÊNCIA. CONVERSÃO EM REAL. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. Ação ordinária que visa a cobertura de tratamento quimioterápico com medicamento (Avastin) não registrado, à época, na ANVISA, bem como o reembolso das despesas com a importação do fármaco e a compensação por danos morais. 2. Estão excluídos das exigências mínimas de cobertura assistencial a ser oferecida pelas operadoras de plano de saúde os procedimentos clínicos experimentais e o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados (art. 10, I e V, da Lei nº 9.656/1998). Incidência da Recomendação nº 31/2010 do CNJ e dos Enunciados nºs 6 e 26 da I Jornada de Direito da Saúde. 3. Nos termos de normativos da ANS, medicamento importado não nacionalizado é aquele produzido fora do território nacional e sem registro vigente na ANVISA. Por seu turno, o tratamento que emprega fármaco não registrado/não regularizado no país pode ser considerado de índole experimental. 4. A exclusão da assistência farmacêutica para o medicamento importado sem registro na ANVISA também encontra fundamento nas normas de controle sanitário. De fato, a importação de medicamentos e outras drogas, para fins industriais ou comerciais, sem a prévia e expressa manifestação favorável do Ministério da Saúde constitui infração de natureza sanitária (arts. 10, 12 e 66 da Lei nº 6.360/1976 e 10, IV, da Lei nº 6.437/1977), não podendo a operadora de plano de saúde ser obrigada a custeá-los em afronta à lei. Precedentes. 5. As normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova. 6. Na hipótese, a autora, portadora de câncer colorretal metastático, postula o ressarcimento dos valores despendidos desde 2004 com a aquisição do medicamento Avastin, que, como se extrai do site da ANVISA, teve seu registro concedido tão somente em 16/5/2005. 7. Após o ato registral, a operadora de plano de saúde não pode recusar o tratamento com o fármaco indicado pelo médico assistente. Com efeito, a exclusão da cobertura do produto farmacológico nacionalizado e indicado pelo médico assistente, de uso ambulatorial ou hospitalar e sem substituto eficaz, para o tratamento da enfermidade significa negar a própria essência do tratamento, desvirtuando a finalidade do contrato de assistência à saúde (arts. 35-F da Lei nº 9.656/1998 e 7º, parágrafo único, e 17 da RN nº 387/2015 da ANS). Precedentes. 8. Chegar a conclusão diversa acerca da aplicabilidade da Tabela AMB, que já limita o reembolso ao percentual de 70%, demandaria o reexame e a interpretação das cláusulas do contrato, o que é vedado em recurso especial, consoante a Súmula nº 5/STJ. 9. A orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que não se pode inovar em apelação, sendo proibido às partes alterar a causa de pedir ou o pedido, bem como a matéria de defesa, com exceção de temas de ordem pública ou fatos supervenientes. Incidência do efeito devolutivo do recurso e do duplo grau de jurisdição. Impossibilidade de exame, nesta instância especial, do ponto concernente à exclusão das notas ficais que estão em nome de terceiros, haja vista a ausência de prequestionamento. 10. São legítimos os contratos celebrados em moeda estrangeira, desde que o pagamento se efetive pela conversão em moeda nacional. Legalidade do reembolso se a moeda estrangeira for convertida em reais usando a cotação do dia do desembolso, seguida de atualização monetária. Afastamento do ressarcimento de valores em dólar americano ou em euro ou a indexação de dívida pela variação cambial. 11. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 12. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 13. Não há falar em dano moral indenizável quando a operadora de plano de saúde se pautar conforme as normas do setor. No caso, não havia consenso acerca da exegese a ser dada ao art. 10, incisos I e V, da Lei nº 9.656/1998. 14. Recurso especial parcialmente provido. (REsp 1632752/PR, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 29/08/2017) Assim, ainda que se reconheça no presente caso a ilegitimidade da negativa em custear/autorizar o tratamento em desacordo com a prescrição médica, como a conduta da demandada foi resultado de dúvida sobre a cobertura da carga horária a ser aplicada, não se verifica ofensa aos deveres anexos do contrato, sendo, portanto, a negativa da ré inapta a ensejar violação de direitos imateriais, pelo que improcede a pretensão indenizatória. III – DISPOSITIVO Por todo o exposto, confirmo a tutela de urgência deferida liminarmente e julgo procedente em parte a pretensão autoral, extinguindo o feito com resolução de mérito, nos termos do que rege o artigo 487, I, do CPC. Em consequência, determino que a demandada continue custeando o tratamento necessário ao infante, na forma prescrita pelo médico assistente, pelo tempo que for necessário ao seu desenvolvimento, na própria rede credenciada. Havendo sucumbência recíproca, a parte promovente arcará com 30% (trinta por cento) das custas e honorários, ficando a ré responsável pelo percentual restante (70% - setenta por cento). Arbitro os honorários em 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito econômico obtido pela parte demandante. Resta suspensa a exigibilidade em relação à parte autora, em face da justiça gratuita deferida. Na hipótese de interposição de recurso de apelação, por não haver mais juízo de admissibilidade a ser exercido pelo Juízo “a quo” (art. 1.010, CPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária, para oferecer resposta, no prazo de 15 (quinze) dias. Em havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para oferecer contrarrazões. Em seguida, encaminhem-se os autos ao E. Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do apelo. P.R.I. NATAL/RN, data registrada no sistema. Tiago Neves Câmara Juiz(a) de Direito em Substituição (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) hm

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TJRN
6ª Vara Cível da Comarca de Natal
PROCEDIMENTO COMUM CíVEL no processo n.º 0844521-26.2025.8.20.5001
Disponibilizado no DJEN de 18/11/2025
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 6ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo nº: 0844521-26.2025.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: H. D. F. N. A. REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: CAMILA DA SILVEIRA FERREIRA REU: HUMANA SAUDE NORDESTE LTDA SENTENÇA I - RELATÓRIO Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer cumulada com Pedido de Indenização por Danos Morais, ajuizada por H. D. F. N. A., representado por sua genitora CAMILA DA SILVEIRA FERREIRA, em desfavor de HUMANA SAÚDE NORDESTE LTDA. A parte autora narra, em síntese, ser beneficiária do plano de saúde administrado pela demandada, e que, em razão de diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Transtorno Opositor Desafiador (TOD), necessita de tratamento multidisciplinar composto por terapias de ABA (Análise do Comportamento Aplicada), terapia ocupacional, fonoaudiologia e nutricionista, conforme prescrição médica. Aduz, contudo, que o plano de saúde não vem disponibilizando integralmente as terapias indicadas, tampouco garantindo o prosseguimento do tratamento nos moldes prescritos pelo médico assistente, razão pela qual requereu a concessão de tutela de urgência para assegurar o tratamento e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais. Determinada a emenda à petição inicial, conforme despacho de Id. 155410100, a parte autora atendeu à determinação no prazo legal. Em seguida, foi deferido o pedido de tutela antecipada e concedido o benefício da justiça gratuita, conforme decisão de Id. 156111417. Designada audiência de conciliação, esta foi realizada sem êxito, conforme termo de Id. 163389356. Regularmente citada, a ré apresentou contestação, sob Id. 156633240, alegando, em preliminar, falta de interesse de agir quanto ao pedido de terapia nutricional, ante a ausência de negativa de cobertura, e a exorbitância do valor da causa. No mérito, sustentou a inexistência de negativa de atendimento, a taxatividade do rol de procedimentos da ANS, e a legitimidade da exclusão de cobertura para tratamentos fora da rede credenciada, requerendo, ao final, a total improcedência dos pedidos iniciais. Houve despacho determinando a produção de novas provas, conforme Id. 165165753, sendo facultada às partes a especificação dos meios probatórios pretendidos. Posteriormente, a parte ré pugnou pelo julgamento antecipado da lide, conforme petição de Id. 167011725, sustentando a desnecessidade de dilação probatória. Instado a se manifestar, o Ministério Público apresentou parecer de Id. 169770017, opinando sobre o mérito da controvérsia. Vieram os autos conclusos. Era o que merecia relato. DECIDO. II - FUNDAMENTAÇÃO Tendo em conta a permissibilidade do disposto no art. 355, I, do CPC, aliada à prescindibilidade de produção de outras provas, passo ao julgamento antecipado da lide. Antes de adentrar no exame do mérito, analiso a preliminar arguida pela parte ré. No caso em exame, a demandada impugna o valor da causa, sob o argumento de que o montante atribuído na inicial não reflete o conteúdo econômico efetivamente discutido nos autos. De acordo com o que prescreve o art. 292,VI, do Código de Processo Civil, na Ação em que há cumulação de pedidos, o valor da causa deve ser a quantia correspondente à soma dos valores de todos eles. No presente caso, a parte requerente pugna por obrigação de fazer, concernente ao fornecimento do tratamento médico e pela condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00. O montante econômico da obrigação de fazer se expressa pelo valor do tratamento alegadamente negado, o qual, em se tratando de prestação continuada, deve obedecer a previsão contida no art. 292, § 2º do CPC, segundo o qual, “O valor das prestações vincendas será igual a uma prestação anual, se a obrigação for por tempo indeterminado ou por tempo superior a 1 (um) ano, e, se por tempo inferior, será igual à soma das prestações”. Dessa forma, o valor da causa deve corresponder a 12 vezes o valor do tratamento mensal, acrescido do montante requerido a título de danos morais. Assim, considerando que a parte demandante atribuiu à causa o valor de R$ 111.760,00 e sendo tal quantia correspondente ao proveito econômico almejado, não merece acolhimento a presente impugnação, pelo que mantenho o valor atribuído à causa. Superada as matérias obstativas. Passo ao exame do mérito. Trata-se de Ação de Obrigação de Fazer em que o autor (infante) pretende ter acesso a tratamento multidisciplinar nas seguintes áreas: Terapia Ocupacional, Fonoaudiologia, Nutricionista e Terapia ABA. Ressalte-se ser o caso de aplicação do Código de Defesa do Consumidor ao caso concreto, tendo em vista o preceito contido na súmula 608 do STJ, cuja redação é a seguinte: “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. Tanto a parte autora como a ré se encaixam nos conceitos de consumidor (Teoria Finalista) e prestador de serviços, respectivamente, a teor dos arts. 2º e 3º da Lei nº 8.078/90. A matéria posta ao exame deste Juízo possui como ponto central a identificação da legalidade ou não da atitude da ré, em não autorizar tratamento multidisciplinar de criança diagnosticada com autismo nos moldes indicados pelo médico assistente. Da análise que faço dos autos, tenho que as provas documentais acostadas à peça de ingresso comprovam que o autor possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (CID 10 F-84.0) e carece de realização de sessões mencionadas na inicial. De outro pórtico, percebe-se que as terapias não foram autorizadas pela operadora de plano de saúde demandada, nos moldes prescritos, necessitando da intervenção judicial para o custeio. Cumpre a este Juízo analisar, então, se, com a exclusão/restrição genérica de cobertura contratual a ré incorreu em conduta irregular, ou se, ao revés, atuou em exercício regular do direito. Analisando a demanda à luz da imprescindibilidade ou não tratamento para o bom desenvolvimento da criança, observamos que o laudo emitido pelo neurologista informa que o autor necessita realizar as terapias (ID 155019319). Dessa forma, não existe dúvida de que a imprescindibilidade do tratamento está evidenciada. Não é à toa que a própria Agência Nacional de Saúde Suplementar cuidou em ampliar o rol de procedimentos básicos a serem ofertados pelas operadoras de plano de saúde, conforme se pode notar da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022: Art. 1º A presente Resolução altera a Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de novembro de 2021, que dispõe sobre o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde no âmbito da saúde suplementar, para alterar a diretriz de utilização dos procedimento sessão com fonoaudiólogo, para o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtorno do espectro autista e transtornos globais do desenvolvimento. Art. 2º O item SESSÃO COM FONOAUDIÓLOGO, do Anexo II da Resolução Normativa - RN nº 465, de 24 de fevereiro de 2021, passam a vigorar conforme o disposto no Anexo I desta Resolução. Art. 3º O art. 6º, da RN nº 465, de 2021, passa a vigorar acrescido do § 4º, com a seguinte redação: "Art. 6º (...) § 4º Para a cobertura dos procedimentos que envolvam o tratamento/manejo dos beneficiários portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, a operadora deverá oferecer atendimento por prestador apto a executar o método ou técnica indicados pelo médico assistente para tratar a doença ou agravo do paciente.” Art. 4º Esta RN, bem como seu Anexo estará disponível para consulta e cópia no sítio institucional da ANS na Internet (www.gov.br/ans). Art. 5º Esta Resolução entra em vigor no dia 1º de julho de 2022. Dessa forma, a própria agência que regulamenta a saúde suplementar no Brasil já reconheceu oficialmente a pertinência de os planos de saúde ofertarem as terapias para as pessoas portadores de transtornos globais do desenvolvimento, incluindo o transtorno do espectro autista, com os métodos especificados pelos médicos respectivos. Tal conduta por parte da ANS apenas evidencia e reforça a importância da realização do tratamento multidisciplinar com os métodos de abordagem, tais como os ABA, Denver etc, até mesmo porque quando a autarquia assim estabelece, o faz se baseando em respaldo científico, este alcançado após a realização de diversos estudos que tendem a apontar o melhor caminho para o tratamento dos pacientes que buscam se vincular à saúde suplementar. Além disso, a Resolução Normativa nº 539, de 23/06/2022 e a Nota Técnica nº. 1/2022/GGRAS/DIRADDIPRO/DIPRO/ANS esclarecem que é obrigatória a cobertura do método ou técnica indicados pelo médico assistente possuindo as pessoa com diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) “acesso a número ilimitado de sessões com psicólogos, terapeutas ocupacionais e fonoaudiólogos para o tratamento de autismo, o que se soma à cobertura ilimitada que já era assegurada para as sessões com fisioterapeutas.". Ao negar o tratamento necessário para garantir a saúde e, em alguns casos, a própria vida, estar-se-á frustrando a própria natureza do contrato firmado entre as partes, em patente violação à expectativa legítima de melhora pautada em prescrição médica. Destarte, levando em conta que os documentos juntados pela parte autora demonstram que houve prescrição médica para o tratamento pleiteado nesta Ação, bem como a recusa no seu espontâneo cumprimento, nos exatos termos prescritos, há de se considerar ilegítima a conduta da ré. Não há dúvidas, nestes autos, sobre a cobertura para o transtorno enfrentado pelo infante, não sendo sequer um ponto controvertido nestes autos. O ponto central é o dever de fornecer ou não as terapias com a aplicação de método específico, o que se entende como devido, seja pelo próprio contexto deste caderno processual, em que restou evidente a necessidade do tratamento, seja porque seria ilegal deixar de fornecer as terapias de que carece a criança e, ainda, em reforço, a nova resolução da ANS que estabelece expressamente o dever de a saúde suplementar ofertar o tratamento com os métodos específicos e na carga horária prescrita. Nesse contexto, o tratamento deve continuar sendo realizado, em confirmação da decisão que deferiu a tutela de urgência. No que diz respeito ao dano moral afirmado, é certo que há entendimento pacífico do Colendo Superior Tribunal de Justiça no sentido de que a recusa indevida no fornecimento de tratamentos pleiteados pelo segurado é causa de danos morais. No entanto, tal concepção vem sendo mitigada em situações em que exista dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual. O citado Tribunal Superior passou a entender que não pode ser reputada como violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora de plano de saúde que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais, senão vejamos: RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. MEDICAMENTO IMPORTADO. ANVISA. AUSÊNCIA DE REGISTRO. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. AFASTAMENTO. INFRAÇÃO SANITÁRIA. NORMAS PROIBITIVAS DO SETOR. CDC. APLICAÇÃO SUBSIDIÁRIA. LICENÇA POSTERIOR. DOENÇA COBERTA. TRATAMENTO IMPRESCINDÍVEL À RECUPERAÇÃO DO PACIENTE. ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA DEVIDA. REEMBOLSO. LIMITAÇÃO. SÚMULA Nº 5/STJ. NOTAS FISCAIS EM NOME DE TERCEIROS. INOVAÇÃO EM APELAÇÃO. FALTA DE PREQUESTIONAMENTO. RESSARCIMENTO EM MOEDA ESTRANGEIRA. NÃO OCORRÊNCIA. CONVERSÃO EM REAL. DANOS MORAIS. NÃO CONFIGURAÇÃO. 1. Ação ordinária que visa a cobertura de tratamento quimioterápico com medicamento (Avastin) não registrado, à época, na ANVISA, bem como o reembolso das despesas com a importação do fármaco e a compensação por danos morais. 2. Estão excluídos das exigências mínimas de cobertura assistencial a ser oferecida pelas operadoras de plano de saúde os procedimentos clínicos experimentais e o fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados (art. 10, I e V, da Lei nº 9.656/1998). Incidência da Recomendação nº 31/2010 do CNJ e dos Enunciados nºs 6 e 26 da I Jornada de Direito da Saúde. 3. Nos termos de normativos da ANS, medicamento importado não nacionalizado é aquele produzido fora do território nacional e sem registro vigente na ANVISA. Por seu turno, o tratamento que emprega fármaco não registrado/não regularizado no país pode ser considerado de índole experimental. 4. A exclusão da assistência farmacêutica para o medicamento importado sem registro na ANVISA também encontra fundamento nas normas de controle sanitário. De fato, a importação de medicamentos e outras drogas, para fins industriais ou comerciais, sem a prévia e expressa manifestação favorável do Ministério da Saúde constitui infração de natureza sanitária (arts. 10, 12 e 66 da Lei nº 6.360/1976 e 10, IV, da Lei nº 6.437/1977), não podendo a operadora de plano de saúde ser obrigada a custeá-los em afronta à lei. Precedentes. 5. As normas do CDC aplicam-se apenas subsidiariamente nos planos de saúde, conforme previsão do art. 35-G da Lei nº 9.656/1998. De qualquer maneira, em casos de incompatibilidade de normas, pelos critérios da especialidade e da cronologia, há evidente prevalência da lei especial nova. 6. Na hipótese, a autora, portadora de câncer colorretal metastático, postula o ressarcimento dos valores despendidos desde 2004 com a aquisição do medicamento Avastin, que, como se extrai do site da ANVISA, teve seu registro concedido tão somente em 16/5/2005. 7. Após o ato registral, a operadora de plano de saúde não pode recusar o tratamento com o fármaco indicado pelo médico assistente. Com efeito, a exclusão da cobertura do produto farmacológico nacionalizado e indicado pelo médico assistente, de uso ambulatorial ou hospitalar e sem substituto eficaz, para o tratamento da enfermidade significa negar a própria essência do tratamento, desvirtuando a finalidade do contrato de assistência à saúde (arts. 35-F da Lei nº 9.656/1998 e 7º, parágrafo único, e 17 da RN nº 387/2015 da ANS). Precedentes. 8. Chegar a conclusão diversa acerca da aplicabilidade da Tabela AMB, que já limita o reembolso ao percentual de 70%, demandaria o reexame e a interpretação das cláusulas do contrato, o que é vedado em recurso especial, consoante a Súmula nº 5/STJ. 9. A orientação jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça é no sentido de que não se pode inovar em apelação, sendo proibido às partes alterar a causa de pedir ou o pedido, bem como a matéria de defesa, com exceção de temas de ordem pública ou fatos supervenientes. Incidência do efeito devolutivo do recurso e do duplo grau de jurisdição. Impossibilidade de exame, nesta instância especial, do ponto concernente à exclusão das notas ficais que estão em nome de terceiros, haja vista a ausência de prequestionamento. 10. São legítimos os contratos celebrados em moeda estrangeira, desde que o pagamento se efetive pela conversão em moeda nacional. Legalidade do reembolso se a moeda estrangeira for convertida em reais usando a cotação do dia do desembolso, seguida de atualização monetária. Afastamento do ressarcimento de valores em dólar americano ou em euro ou a indexação de dívida pela variação cambial. 11. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às hipóteses correntes de inadimplemento contratual. 12. Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais. 13. Não há falar em dano moral indenizável quando a operadora de plano de saúde se pautar conforme as normas do setor. No caso, não havia consenso acerca da exegese a ser dada ao art. 10, incisos I e V, da Lei nº 9.656/1998. 14. Recurso especial parcialmente provido. (REsp 1632752/PR, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 22/08/2017, DJe 29/08/2017) Assim, ainda que se reconheça no presente caso a ilegitimidade da negativa em custear/autorizar o tratamento em desacordo com a prescrição médica, como a conduta da demandada foi resultado de dúvida sobre a cobertura da carga horária a ser aplicada, não se verifica ofensa aos deveres anexos do contrato, sendo, portanto, a negativa da ré inapta a ensejar violação de direitos imateriais, pelo que improcede a pretensão indenizatória. III – DISPOSITIVO Por todo o exposto, confirmo a tutela de urgência deferida liminarmente e julgo procedente em parte a pretensão autoral, extinguindo o feito com resolução de mérito, nos termos do que rege o artigo 487, I, do CPC. Em consequência, determino que a demandada continue custeando o tratamento necessário ao infante, na forma prescrita pelo médico assistente, pelo tempo que for necessário ao seu desenvolvimento, na própria rede credenciada. Decaindo a parte autora em parte mínima do pedido, deverá a ré suportar todo o ônus sucumbencial, representado pelas custas, na forma regimental, e honorários de advogado, no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor do proveito econômico (art. 85, § 2º, c/c art. 86, parágrafo único, do CPC). Na hipótese de interposição de recurso de apelação, por não haver mais juízo de admissibilidade a ser exercido pelo Juízo “a quo” (art. 1.010, CPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária, para oferecer resposta, no prazo de 15 (quinze) dias. Em havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para oferecer contrarrazões. Em seguida, encaminhem-se os autos ao E. Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do apelo. P.R.I. NATAL/RN, data registrada no sistema. Tiago Neves Câmara Juiz(a) de Direito em Substituição (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06) hm

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TJRN
2ª Vara Cível da Comarca de Mossoró
PROCEDIMENTO COMUM CíVEL no processo n.º 0815879-19.2025.8.20.5106
Disponibilizado no DJEN de 19/11/2025
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE COMARCA DE MOSSORÓ JUÍZO DE DIREITO DA 2ª VARA CÍVEL Alameda das Carnaubeiras, 355, 3º andar, Costa e Silva - 59625-410 - Mossoró/RN INFORMAÇÕES SOBRE ATENDIMENTO https://linktr.ee/SegundaCivelMossoro PROCESSO Nº: 0815879-19.2025.8.20.5106 AÇÃO: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: J. M. J. N. / REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: NATALIA NUNES JALES ADVOGADA: CARLA MARIA OLIVEIRA DE ASSIS - OAB/RN nº 18033 REU: HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA. ADVOGADO: ANDRÉ MENESCAL GUEDES - OAB/MA nº 19212 SENTENÇA EMENTA: DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. OBRIGAÇÃO DE FAZER E INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. AUTOR DIAGNOSTICADO COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (CID 10:F84). NECESSIDADE DE SUBMETER-SE A TRATAMENTO COM EQUIPE MULTIDISCIPLINAR. ALEGATIVA DE ABUSIVIDADE NO VALOR COBRADO, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO. PLANO DE SAÚDE. CONTRATO DE ADESÃO. TESE DEFENSIVA DE LEGALIDADE DA COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO. COBRANÇA QUE SE REVELA ABUSIVA, INVIABILIZANDO O ACESSO À SAÚDE. ONEROSIDADE EXCESSIVA EM FACE DO CONSUMIDOR. READEQUAÇÃO DO VALOR DA MENSALIDADE, LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE DO PLANO DE SAÚDE. CONFIRMAÇÃO DA MEDIDA LIMINAR. DANOS MORAIS NÃO CONFIGURADOS. MERO ABORRECIMENTO. PROCEDÊNCIA PARCIAL DOS PEDIDOS. EXTINÇÃO DO PROCESSO COM RESOLUÇÃO DO MÉRITO, A TEOR DO ART. 487, INCISO I, DO CPC/2015. Vistos etc. 1- RELATÓRIO: Tratam-se os presentes autos de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR INAUDITA ALTERA PARS C/C COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS , promovida por JOÃO MIGUEL JALES NUNES, menor impúbere representado por sua genitora NATALIA NUNES JALES, ambos qualificados à exordial, por intermédio de procurador judicial, em desfavor de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A, igualmente qualificada, alegando, em suma, o seguinte: 1. É usuário do plano de saúde da empresa ré, desde o mês de junho/2024, com o código de usuário de nº 3010J926372014, na modalidade de coparticipação; 2. A mensalidade pactuada inicialmente corresponde ao valor de R$ 214,00 (duzentos e quatorze reais); 3. Possui diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA) - CID10 F84, conforme laudo médico subscrito pelo Dr Valvenarques Bezerra Pedrosa (CRM/RN 4831), datado de 30/10/2024 (vide ID nº 158223091) e, em razão disso, realiza tratamentos e terapias contínuas; 4. Entretanto, as mensalidades do plano de saúde vêm sofrendo oscilações, alcançando, no mês de Abril/2025, o montante de R$ 1.800,55 (mil oitocentos reais e cinquenta e cinco centavos), em razão dos valores de coparticipação das terapias realizadas; 5. O contrato não prevê com clareza os critérios de cobrança de coparticipação e o referido aumento está tornando inviável a continuação do tratamento, pelo alto custo. Ao final, além da gratuidade da justiça e da inversão do ônus da prova, a parte autora requer, em sede de tutela de urgência, que o plano de saúde réu seja compelido a limitar a cobrança mensal da coparticipação, em valores que não ultrapassem uma mensalidade do contrato, ou seja, de R$ 214,00 (duzentos e quatorze reais). Ademais, pleiteou pela procedência dos pedidos, com a confirmação da tutela liminar, declarando-se a nulidade da cláusula contratual que dispõe sobre a ausência de limite para cobrança de coparticipação, e no escopo de obrigar à ré que se abstenha de cobrar coparticipação em limites superiores ao valor da mensalidade do plano de saúde inicialmente pactuada (R$ 214,00), além da condenação da parte ré à devolução da diferença cobrada no boleto de Abril/2025, no importe de R$ 1.586,00 (mil quinhentos e oitenta e seis reais), e ao pagamento de indenização por danos morais, estimando-os em R$ 20.000,00 (vinte mil reais), afora os ônus sucumbenciais. Decidindo (ID nº 160542601), deferi a tutela antecipada, para determinar à demandada que, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, abstenha-se de cobrar coparticipação em limites mensais superiores ao equivalente à mensalidade contratada do autor (R$ 214,00) (CPF: 172.476.814-03), sob pena de arcar com todo o tratamento que se submete o postulante, de forma particular, mediante bloqueio, via sistema SISBAJUD, desde que haja a consignação da mensalidades pelo autor. Peticionando (ID nº 1609621190, a parte demandante informou que, mesmo sem utilizar o plano de saúde os boletos continuam sendo gerados com valores diferente ao da mensalidade conforme contratado, requerendo que as parcelas geradas durante o trâmite do presente processo possa ser ratificadas ou caso ocorra o pagamento, o valor que ultrapasse a mensalidade possa ser devolvido devidamente atualizado. Contestando (ID nº 161040780), a parte demandada argumentou: a) a plena utilização dos serviços contratados; b) a coparticipação legalmente prevista; c) a inexistência de dano moral indenizável; d) a ausência de infração ao código de defesa do consumidor. Atravessou a ré a petição de ID nº 162428323, afirmando que adotou todas as providências necessárias para cumprir a determinação judicial. Impugnação à contestação (ID nº 167018190). Parecer pelo Ministério Público Estadual (ID nº 168830590). Assim, vieram-me os autos conclusos para desfecho. 2 – FUNDAMENTAÇÃO: A matéria sob debate é cognoscível pela via documental, de modo eventual dilação probatória apenas retardaria o feito, confrontando os princípios da celeridade processual, economia processual e razoabilidade na duração do processo (ex vi arts. 5º, LXXVIII, da CF/88, 4º, 6º, 8º, do Código de Ritos), estando ainda preclusa a juntada de documentos posteriores (art. 434, do CPC). O juiz é o destinatário final da prova, cabendo a ele deferir ou determinar as provas que entender necessárias à instrução do processo, de ofício ou a requerimento da parte, bem como indeferir as diligências que considerar inúteis ou protelatórias, nos termos do que dispõe o art. 370 do mesmo Códex, sem que isso importe em cerceamento de defesa. A propósito, o colendo Superior Tribunal de Justiça pacificou o seguinte entendimento: Quanto ao suposto cerceamento de defesa, é imperioso destacar que o princípio da persuasão racional autoriza o julgador a determinar as provas que entende necessárias à solução da controvérsia, bem como indeferir aquelas que considere desnecessárias ou meramente protelatórias. Isso porque a produção probatória se destina ao convencimento do julgador e, sendo assim, pode o juiz rejeitar a produção de determinadas provas, em virtude da irrelevância para a formação de sua convicção” (AgInt no AREsp 1427976/SP, Rel. Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, TERCEIRA TURMA, julgado em 02/09/2019). Assim sendo, passo ao julgamento antecipado da lide, com fulcro no art. 355, inciso I, do Código de Ritos. No caso, plenamente aplicáveis as regras do Código de Defesa do Consumidor, porquanto o autor se apresenta, na condição de beneficiário, como destinatário final de um serviço de natureza, podemos afirmar, securitária (art. 2º, da Lei nº 8.078/90), regulado pela Lei nº 9.656, de 03.6.1998, enquanto que a empresa ré corresponde a figura do fornecedor de que trata o art. 3º, § 2º, do referido dispositivo legal. Com efeito, os interesses dos consumidores-usuários dos planos privados de assistência à saúde, que tem contratos firmados em data anterior à edição da Lei nº 9.656, de 04.6.1998 (que regulou o setor), têm inegavelmente a proteção do Código de Defesa do Consumidor (Lei nº 8.070, de 11.9.1990). Em verdade, os chamados contratos de adesão, como se apresenta o contrato de assistência médico-hospitalar global, que vincula as partes, cujas cláusulas já se apresentam prontas, previamente impressas e elaboradas por um dos contratantes, sendo submetida à aceitação do outro, impõem ao usuário, que não dispõe de recursos imediatos para arcar diretamente com o pagamento de despesas médico-hospitalares, a única alternativa: aceitar ou não os seus termos. Com isso, a liberdade contratual não passa de ilusão, de mero ideal, o que enseja a adoção de mecanismos que restabeleçam o equilíbrio contratual. Sensível a tais situações, o legislador infraconstitucional, muito antes a essa referida inovação legal (Lei nº 9.656, de 04.6.1998), já tinha editado a Lei nº 8.078, de 11.9.90, cujas normas, de ordem pública e de interesse social (ex vi do art. 1°, da citada lei e do art. 170, V, da Constituição Federal), também representam o ponto de equilíbrio, a fim de que os usuários dos planos de saúde, hipossuficientes e vulneráveis, tenham instrumento jurídico para o fim de serem tratados em condições de igualdade quando da contratação desses serviços, que nunca vai ser absoluta, é válido ressaltar, em relação ao fornecedor. Nesse raciocínio, as cláusulas contidas no contrato que vincula as partes devem ser interpretadas sempre de modo mais benéfico à parte hipossuficiente na relação jurídica: o(a) consumidor(a), assegurando, no caso concreto, essa legislação consumerista, em seu artigo 84, o cumprimento da obrigação de fazer perseguida pelo usuário através do instituto da tutela específica. Pretende o autor, portador de Transtorno do Espectro Autista (TEA) (CID 10: F84: DSMS-299.00), a declaração de nulidade da cláusula do atual contrato que dispõe sobre a ausência de limite para cobrança de coparticipação, cominando ao réu a abstenção de cobrar coparticipação em limites superiores ao valor equivalente a uma mensalidade do plano de saúde do autor, e indenização por danos morais, estimando-os no valor de R$ 20.000,00 (vinte mil reais). Logo, inconteste que as terapias devem ser fornecidas, na forma requisitada pelo profissional médico que assiste o menor, inclusive no que toca à quantidade e tempo das sessões. Noutra quadra, em relação à cobrança da copartipação, via regra, não merece ser considerada abusiva, desde que a importância cobrada não inviabilize o tratamento, ex vi do artigo 16, inciso VIII da Lei n. 9.656, de 1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, veja-se: "Art. 16. Dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei devem constar dispositivos que indiquem com clareza: (...) VIII - a franquia, os limites financeiros ou o percentual de co-participação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica". Nesse sentir, o colendo STJ pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que não inviabilize o acesso à saúde. Por relevante, destaco a jurisprudência sobre o tema: EMENTA: "AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SESSÕES EXCEDENTES AO LIMITE CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO. 1. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe de 1º/7/2016). 2. Agravo interno provido." (AgInt no REsp n. 1.962.568/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 14/9/2023 - sem grifo no original). "RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO NÃO IMPUGNADO. SÚMULA 283/STF. PLANO DE SAÚDE. INTERNAÇÃO DOMICILIAR. COPARTICIPAÇÃO EM PERCENTUAL. IMPOSSIBILIDADE. DANO MORAL. HARMONIA ENTRE O ACÓRDÃO RECORRIDO E A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. CARACTERIZAÇÃO. REEXAME DE FATOS E PROVAS. INADMISSIBILIDADE. JULGAMENTO: CPC/15. 1. Ação de obrigação de fazer ajuizada em 13/06/2019, da qual foi extraído o presente recurso especial, interposto em 06/05/2021 e atribuído ao gabinete em 01/07/2021. Julgamento: CPC/15. 2. O propósito recursal consiste em decidir sobre: (i) a possibilidade de a operadora de plano de saúde cobrar coparticipação no caso de internação domiciliar; e (ii) o cabimento da compensação por dano moral. 3. A existência de fundamento do acórdão recorrido não impugnado, quando suficiente para a manutenção de suas conclusões, impede a apreciação do recurso especial. 4. Distinção entre assistência domiciliar e internação domiciliar, sendo que, na hipótese dos autos, de acordo com o contexto fático delineado no acórdão recorrido, conclui-se tratar-se de internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar. 5. O posicionamento adotado pela jurisprudência do STJ é firme no sentido de que a contratação de coparticipação para tratamento de saúde, seja em percentual ou seja em montante fixo, desde que não inviabilize o acesso ao serviço de saúde é legal. Todavia, é vedada a cobrança de coparticipação apenas em forma de percentual nos casos de internação, com exceção dos eventos relacionados à saúde mental, hipótese em que os valores devem ser prefixados e não podem sofrer indexação por procedimentos e/ou patologias (arts. 2º, VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/98). 6. Hipótese dos autos em que, foi estabelecida, contratualmente, a coparticipação da parte recorrida-beneficiária sobre o total das despesas arcadas pelo recorrente no caso de internação domiciliar em forma de percentual, razão pela qual conclui-se pela sua ilegalidade, até mesmo porque substituta da internação hospitalar não relacionada à saúde mental. 7. A negativa administrativa ilegítima de cobertura para tratamento médico por parte da operadora de saúde só enseja danos morais na hipótese de agravamento da condição de dor, abalo psicológico e demais prejuízos à saúde já fragilizada do paciente. Precedentes. 8. O reexame de fatos e provas em recurso especial é inadmissível. 9. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa extensão, não provido." (grifo nosso)(REsp n. 1.947.036/DF, relatora Ministra NANCY ANDRIGHI, Terceira Turma, julgado em 22/2/2022, DJe de 24/2/2022) Analisando as faturas anteriormente pagas nos valores que variam dentre R$182,12 (cento e oitenta e dois reais e doze centavos) até R$305,55 (trezentos e cinco reais e cinquenta e cinco centavos) (ID nº 158223090), constata-se que no mês de abril de 2025, o valor cobrado foi de R$1.800,55 (um mil, oitocentos reais e cinquenta e cinco centavos). Sendo assim, a mensalidade passou de R$ 305,55 (trezentos e cinco reais e cinquenta e cinco centavos) (ID nº 158223090) para o valor de R$ 1.800,55 (um mil, oitocentos reais e cinquenta e cinco centavos), de modo que o reajuste correspondeu ao percentual de 482,20%. Dessa forma, fica evidente o descompasso contratual, a excessiva restrição no tratamento, a conduta abusiva, e a ausência de transparência e clareza da ré em relação à cobrança, que, de maneira incontestável, mostra-se indevida. Nesse sentido, filio-me a jurisprudência do Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte (TJ/RN) e do Tribunal de Justiça do Mato Grosso (TJ/MT): EMENTA: "CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA NA ORIGEM. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR INDICADO PELO MÉDICO DO PACIENTE. NEGATIVA DE COBERTURA. ARGUMENTO DE EXCLUSÃO DE COBERTURA DO PLANO POR NÃO CONSTAR NO ROL DA AGÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE. AMPLA JURISPRUDÊNCIA QUE RECONHECE O ROL DA ANS COMO EXEMPLIFICATIVO E NÃO TAXATIVO. PRESENÇA DOS REQUISITOS PARA A CONCESSÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA. PREVALÊNCIA DO DIREITO À SAÚDE. ASSISTENTE/ACOMPANHANTE TERAPÊUTICO. PROFISSÃO QUE CARECE DE REGULAMENTAÇÃO. LEGALIDADE DA RECUSA. EVENTUAL REEMBOLSO QUE DEVE SER LIMITADO AO VALOR PREVISTO NA TABELA DO PLANO CONTRATADO. COPARTICIPAÇÃO SOBRE O VALOR DAS SESSÕES QUE EXCEDEREM O LIMITE ANUAL PREVISTO NO ROL DA ANS. NÃO CABIMENTO. RECURSO CONHECIDO E PARCIALMENTE PROVIDO." (grifo nosso) (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0805349-84.2021.8.20.0000, Des. Amaury Moura Sobrinho, Terceira Câmara Cível, ASSINADO em 16/09/2021). EMENTA: "APELAÇÃO – Ação Declaratória De Inexistência De Débito c/c Reconhecimento de Inaplicabilidade da Coparticipação – CUSTEIO DE TRATAMENTO – cobrança da coparticipação – LEGALIDADE DA COBRANÇA DESDE QUE NÃO CONFIGURE FATOR RESTRITIVO SEVERO À CONTINUIDADE DO TRATAMENTO – COBRANÇA DA COPARTICIPAÇÃO LIMITADA A DUAS VEZES O VALOR DA MENSALIDADE CONTRATADA –HONORÁRIOS DE SUCUMBÊNCIA VALOR MANTIDO – SENTENÇA MANTIDA - RECURSO DESPROVIDO. Segundo o entendimento do STJ, “(...) não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços (REsp nº 1.566.062/RS, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 1º/7/2016) . A cobrança da coparticipação, limitada a duas vezes o valor da mensalidade contratada, permite ao beneficiário prever o valor que terá que pagar além da mensalidade contratada e, ao mesmo tempo, privilegia o equilíbrio contratual porque não onera a operadora com o custo integral do tratamento." (grifo nosso) (TJ-MT - APELAÇÃO CÍVEL: 1031555-77.2021.8 .11.0041, Relator.: GUIOMAR TEODORO BORGES, Data de Julgamento: 12/06/2024, Quarta Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 15/06/2024) Por todo o exposto, atenta aos princípios da razoabilidade e proporcionalidade, torna-se imperiosa a limitação da cobrança da taxa de coparticipação a ser cobrada pela operadora do plano de saúde, ao patamar correspondente a, no máximo, 02 (duas) vezes o valor da contraprestação mensal paga pelo usuário, relativamente às sessões para tratamento do TEA, de modo a não inviabilizar o tratamento do menor, sobretudo em atenção ao seu direito de acesso à saúde. Em vista disso, faz jus o autor à restituição, na forma simples, dos valores pagos a maior em razão do percentual desproporcional da coparticipação, não sendo o caso de aplicação do disposto no art. 42, parágrafo único, do CDC, tendo em vista que a cobrança realizada pelo plano de saúde demandado teve por base o instrumento contratual celebrado pelas partes, pelo que a ilegalidade apenas foi reconhecida neste momento processual, em razão da abusividade da coparticipação, cujo montante deverá ser apurado em sede de liquidação, acrescendo-se juros de mora e correção monetária. Quanto aos acréscimos legais, aplicam-se as alterações trazidas pela Lei nº 14.905/2024, a seguir transcritas: Art. 406. Quando não forem convencionados, ou quando o forem sem taxa estipulada, ou quando provierem de determinação da lei, os juros serão fixados de acordo com a taxa legal. (Redação dada pela Lei nº 14.905, de 2024) Produção de efeitos § 1º A taxa legal corresponderá à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 deste Código. (Incluído pela Lei nº 14.905, de 2024) Produção de efeitos § 2º A metodologia de cálculo da taxa legal e sua forma de aplicação serão definidas pelo Conselho Monetário Nacional e divulgadas pelo Banco Central do Brasil. (Incluído pela Lei nº 14.905, de 2024) § 3º Caso a taxa legal apresente resultado negativo, este será considerado igual a 0 (zero) para efeito de cálculo dos juros no período de referência. (Incluído pela Lei nº 14.905, de 2024) Produção de efeitos Nesse raciocínio, adoto os juros de mora, no patamar de 1% (um por cento) ao mês, ou 12% (doze por cento) ao ano, a partir da primeira cobrança indevida, que ultrapasse 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, até a data de 29/08/2024. No que toca à correção monetária, entendo pertinente a sua incidência a partir do efetivo prejuízo (Súmula 43 do STJ), a ser calculada pelo IPCA, até a data de 29/08/2024. A partir de 30/08/2024, a correção monetária e os juros de mora serão substituídos pela Taxa SELIC, cuja taxa já engloba juros e correção monetária. Alusivamente ao pedido de indenização por dano moral, o reconhecimento à compensação por dano moral exige a prova de ato ilícito, a demonstração do nexo causal e o dano, que se caracteriza por gravame a direito personalíssimo, situação vexatória ou abalo psíquico e não se justifica diante de meros transtornos ou dissabores na relação social, civil ou comercial, ainda mais como na situação dos autos. Nesse contexto, entendo que a situação vivenciada pelo autor, em decorrência da cobrança de encargos considerados abusivos na presente ação, configura mero aborrecimento ou dissabor, não tendo o condão, por si só, de ensejar dano moral indenizável. 3- DISPOSITIVO: POSTO ISTO, com base nos fundamentos jurídicos e por tudo o mais que dos autos consta, julgo por sentença, para que surta seus legais efeitos, PARCIALMENTE PROCEDENTES as pretensões formuladas por JOÃO MIGUEL JALES NUNES, menor impúbere representado por sua genitora NATALIA NUNES JALES em desfavor de HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA S.A, com fundamento no art. 487, inciso I, do C.P.C., para: a) Confirmar a tutela outrora concedida no ID de nº 160542601 para determinar à demandada que, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, abstenha-se de cobrar coparticipação em limites mensais superiores ao equivalente à mensalidade contratada do autor (R$ 214,00) (CPF: 172.476.814-03), sob pena de arcar com todo o tratamento que se submete o postulante, de forma particular, mediante bloqueio, via sistema SISBAJUD, desde que haja a consignação da mensalidades do contrato do usuário; b) Declarar a abusividade da cobrança de coparticipação, nos moldes aplicados pela operadora do plano de saúde no contrato (ID nº 162428326), limitando a cobrança a, no máximo, 02 (duas) vezes o valor da mensalidade do plano contratado, impondo-se à demandada o dever de proceder à revisão das faturas já vencidas e das vincendas, a fim de adequar o valor exigido, a esse título; c) Condenar a demandada à restituição, de forma simples, do valor pago a maior nas mensalidades contratuais do postulante, em razão do regime de coparticipação, a ser apurado em sede de liquidação, acrescendo-se juros de mora, no patamar de 1% (um por cento) ao mês, ou 12% (doze por cento) ao ano, a partir da primeira cobrança indevida, que ultrapasse 02 (duas) vezes o valor da mensalidade, até a data de 29/08/20224, e correção monetária, calculada pelo IPCA, entendo pertinente a sua incidência a partir do efetivo prejuízo (Súmula 43 do STJ), até a data de 29/08/2024, e, a partir de 30/08/2024, a correção monetária e os juros de mora serão substituídos pela Taxa SELIC. Por força do princípio da sucumbência recíproca e proporcional, condeno as partes ao pagamento rateado das custas processuais e dos honorários advocatícios sucumbenciais devidos aos patronos do respectivo adversário, que fixo no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, em relação à verba honorária advocatícia sucumbencial do patrono do autor, e, no mesmo patamar, sobre os danos morais inacolhidos, em relação aos honorários dos patronos da parte ré, ficando a exigibilidade suspensa frene ao autor, nos termos do art. 98, § 3º, do CPC. Diante da existência de condenação em quantia certa, fica a parte vencedora advertida que, independentemente de nova intimação, com o trânsito em julgado desta sentença, e inexistindo requerimento de cumprimento de sentença protocolado, os autos serão remetidos ao arquivo, podendo, a qualquer tempo, serem desarquivados, a pedido do interessado, com vista à eventual execução. Ciência ao MP. INTIMEM-SE. DATADO E ASSINADO PELA MAGISTRADA CONFORME CERTIFICAÇÃO DIGITAL ABAIXO Senhores(as) Advogados(as) e Defensores Públicos, a utilização da ferramenta "Responder" com apenas "Ciente", sem manifestação expressa da renúncia de prazo, quando houver, desloca o processo para a tarefa de Prazo decorrido de forma indevida e isto gera retrabalho na secretaria, pois o prazo continuará em andamento. A utilização da ferramenta “Responder” é a adequada para cumprimento das intimações do juízo, agilizando visualização de seu processo pela secretaria que compreenderá que houve, de fato, resposta ao juízo, evitando paralisações dos ritos processuais. Mais informações quanto às funcionalidades disponíveis ao seu perfil, bem como resposta às dúvidas mais pertinentes estão disponíveis em: http://www.tjrn.jus.br/pje/index.php/240-perguntas-e-respostas.

Link para a decisão: https://pje1g.tjrn.jus.br:443/pje/Processo/ConsultaDocumento/listView.seam?x=25111820293775900000158421559

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TJRN
17ª Vara Cível da Comarca de Natal
PROCEDIMENTO COMUM CíVEL no processo n.º 0868587-70.2025.8.20.5001
Disponibilizado no DJEN de 20/11/2025
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE JUÍZO DE DIREITO DA 17ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL Processo nº 0868587-70.2025.8.20.5001 Classe: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: G. L. F. L. REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: VINICIUS DE QUEIROZ LOPES REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA I - RELATÓRIO Trata-se de ação de obrigação de fazer cumulada com indenização por danos morais e pedido de tutela de urgência, proposta por G. L. F. L., menor impúbere representada por seu genitor Vinícius de Queiroz Lopes, em face de Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Medico, todos qualificados nos autos. Aduz a parte autora que é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré, e que, aos quatro anos de idade, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista (TEA), conforme laudo médico emitido por neuropediatra e demais profissionais que a acompanham. Relata que necessita de tratamento multidisciplinar contínuo, intensivo e sem previsão de alta, abrangendo terapia ABA, psicologia, fonoaudiologia, psicopedagogia e terapia ocupacional com integração sensorial, conforme prescrição médica juntada aos autos. Sustenta que, apesar da cobertura contratual, a operadora ré passou a realizar cobranças excessivas de coparticipação por sessão de terapia, o que elevou o valor mensal de R$ 373,24 para R$ 1.640,54, inviabilizando a continuidade do tratamento e acarretando sua suspensão. Ressalta que o contrato firmado entre as partes contém cláusula abusiva ao prever coparticipação sem limitação máxima mensal, o que configura desequilíbrio contratual e afronta à Resolução nº 08/98 da CONSU e às normas do Código de Defesa do Consumidor. Afirma ainda que a suspensão do tratamento ocasionou prejuízos psicológicos e morais à criança e à sua família, configurando dano moral indenizável. Defende a responsabilidade objetiva da ré, nos termos do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor e artigo 186 do Código Civil, por violação do direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana. Requer, em sede liminar, a concessão de tutela de urgência, determinando o imediato restabelecimento de todos os tratamentos terapêuticos prescritos, com limitação da coparticipação ao valor de uma sessão mensal ou, alternativamente, ao valor de uma mensalidade do plano. Pede, ainda, a declaração de nulidade da cláusula contratual que permite a cobrança ilimitada de coparticipação e a condenação da ré ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ 20.000,00. Por fim, requer a confirmação da tutela provisória deferida. Acostou procuração e documentos em prol de sua pretensão. Conforme decisão (Id. 161301466), o juízo deferiu parcialmente a medida de urgência pretendida. Citada, a Unimed apresentou contestação (Id. 162437907). Sustenta, em síntese, a legalidade das cobranças de coparticipação questionadas pela parte autora, afirmando que todas as cláusulas contratuais foram previamente pactuadas e estão em conformidade com as normas da ANS e com o princípio da boa-fé objetiva. Aduz que a coparticipação é prevista expressamente no contrato e regulamentada pela Lei nº 9.656/98, sendo legítima e proporcional aos serviços efetivamente utilizados. Argumenta que não houve prática abusiva, desinformação ou surpresa contratual, pois o beneficiário tinha pleno acesso aos valores e percentuais devidos. Sustenta, ainda, que a cobrança sem limitação mensal visa garantir o equilíbrio econômico do contrato e a sustentabilidade do sistema, inexistindo ato ilícito ou abuso que justifique intervenção judicial. Refuta o pedido de indenização por danos morais, alegando ausência de dano comprovado e que eventual aborrecimento não configura violação à personalidade, pugnando, ao final, pela total improcedência dos pedidos iniciais. Sobreveio réplica à contestação no Id. 163887019. Em sede de agravo de instrumento (Id. 164024490), o Egrégio Tribunal deferiu parcialmente o pedido de antecipação dos efeitos da tutela recursal para determinar a extensão dos efeitos da decisão recorrida. O Ministério Público ofertou parecer opinando pela procedência dos pedidos contidos na exordial, no sentido de compelir a ré a se abster de cobrar a coparticipação acima do limite de uma mensalidade do plano. Por fim, a título de danos morais, pugnou, outrossim, para que a ré seja condenada ao seu pagamento, em um importe a ser arbitrado pelo Juízo competente, balizados pelos princípios da razoabilidade e proporcionalidade que o caso requer. É o relatório. Passa-se à fundamentação. II - FUNDAMENTAÇÃO Passo ao julgamento antecipado do mérito com base no art. 355, inc. I, do CPC/15, tendo em vista não ser necessária a produção de provas em fase instrutória, já que a questão controvertida é unicamente de Direito. O cerne da questão está em averiguar a legalidade ou não da cobrança de valores relativos à coparticipação, sem limite, no que tange as terapias realizadas pela parte autora, diagnosticada com TEA (Transtorno do Espectro Autista, CID 10 F84.0). Embora não exista ilegalidade na previsão e cobrança do valor de coparticipação, o Superior Tribunal de Justiça, ao enfrentar a matéria, consolidou o entendimento acerca da licitude da cobrança, desde que a obrigação esteja prevista contratualmente de forma clara e expressa e não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário ou fator restritivo severo ao acesso aos serviços de saúde. Cita-se o precedente: AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. SESSÕES EXCEDENTES AO LIMITE CONTRATUAL. COPARTICIPAÇÃO. POSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO PROVIDO.1. Esta Corte de Justiça pacificou o entendimento de que não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares, em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços(-REsp 1.566.062/RS, Rel. MinistroRICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe de 1º/7/2016). 2. Agravo interno provido."(STJ - AgInt no REsp n. 1.962.568/SP, relator Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 11/9/2023, DJe de 14/9/2023). Dessa forma, constata-se que, embora a cláusula de coparticipação não seja, por si só, ilegal, sua aplicação sem qualquer limitação mensal, especialmente em casos que envolvem tratamento contínuo e essencial, revela-se abusiva, por impor ônus financeiro desproporcional ao consumidor e inviabilizar o acesso regular às terapias prescritas. A cobrança de valores que superam diversas vezes o montante da mensalidade do plano, como ocorre no caso em análise, configura fator restritivo severo ao direito à saúde e viola os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e do equilíbrio contratual, previstos nos arts. 421 e 422 do Código Civil, além de afrontar os arts. 6º, IV, e 51, IV, do Código de Defesa do Consumidor. Diante desse contexto, a fixação de um limite proporcional à cobrança de coparticipação mostra-se medida necessária à preservação do equilíbrio contratual e à efetividade do direito à saúde. Ainda que o contrato preveja a incidência de percentual sobre cada procedimento realizado, a ausência de um teto mensal acarreta distorção da própria finalidade da coparticipação, que deve funcionar como fator moderador de utilização dos serviços, e não como instrumento de restrição de acesso ou de repasse integral dos custos ao beneficiário. A limitação da coparticipação ao equivalente a três vezes o valor da mensalidade do plano revela-se parâmetro razoável e proporcional, compatível com os princípios da boa-fé objetiva (art. 422 do Código Civil) e da função social do contrato (art. 421 do Código Civil), pois preserva o equilíbrio econômico-financeiro da avença sem comprometer o caráter assistencial do vínculo. Trata-se de solução que concilia os interesses da operadora — em evitar a utilização desmedida dos serviços — e do consumidor — em garantir o acesso contínuo às terapias prescritas, sobretudo quando indispensáveis ao tratamento de condição permanente, como o Transtorno do Espectro Autista. Tal medida assegura a manutenção do equilíbrio contratual, resguarda o caráter complementar da coparticipação e garante a continuidade do tratamento multidisciplinar imprescindível ao desenvolvimento do beneficiário, em consonância com os princípios da dignidade da pessoa humana e da proteção integral à criança e ao adolescente, insculpidos nos arts. 1º, III, e 227 da Constituição Federal. No caso concreto, o contrato firmado entre as partes estipula que não há limitação de valor para cobrança mensal de coparticipação. Diante desse cenário, verifica-se que o valor da mensalidade do plano de saúde da parte autora Laura corresponde a R$373,24. Ao analisar o extrato de coparticipação, no Id. 160877265, Id. 160877266, Id. 160877268, Id. 160877269, Id. 160879339, Id. 160879346, Id. 160879347, Id. 160879348, observa-se que, à título de coparticipação, foi cobrado: R$ 1.302,30, R$ 1.354,80, R$ 1.434,30, R$ 425,70, R$ 1.108,80, R$ 1.313,30. Conforme demonstrado na tabela de pagamentos acima, observa-se que os valores referentes à coparticipação têm flutuado significativamente, atingindo patamares que, em sua individualidade e somatória, podem caracterizar-se como excessivos. Tal situação gera uma desvantagem manifesta para o consumidor, comprometendo o equilíbrio contratual e a própria finalidade assistencial do plano de saúde, tornando a cobrança desproporcional e, portanto, potencialmente abusiva frente à razoabilidade esperada. Assim, ao não estipular limite para a cobrança mensal de coparticipação, os valores efetivamente cobrados podem gerar uma desproporção, comprometendo a continuidade do tratamento de saúde e impondo ao consumidor obrigação excessivamente onerosa, em violação direta ao art. 51, IV e §1º, III, do Código de Defesa do Consumidor. Some-se a isso, destaca-se que os procedimentos que a Ré cobra coparticipação, aqui nos autos questionada, SÃO DE COBERTURA OBRIGATÓRIA pelo contrato, por tratar-se de menor pessoa com Transtorno do Espectro Autista (TEA). O comando trazido pela Lei nº 12.764/12, que trata da Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, o qual dispõe: Art. 3º São direitos da pessoa com transtorno do espectro autista:(…) III - o acesso a ações e serviços de saúde, com vistas à atenção integral às suas necessidades de saúde, incluindo: a) o diagnóstico precoce, ainda que não definitivo; b) o atendimento multiprofissional; c) a nutrição adequada e a terapia nutricional; d) os medicamentos; e) informações que auxiliem no diagnóstico e no tratamento. (g.n). Na mesma direção, a diretoria colegiada da Agência Nacional de Saúde (ANS) também cuidou de aprovar uma normativa que amplia as regras de cobertura assistencial de planos de saúde para pacientes com transtornos do desenvolvimento (ANS nº 539, de 23 de junho de 2022), estabelecendo ser obrigatória “a cobertura de método ou técnica indicados pelo médico assistente”, para tratar a doença ou agravo do paciente diagnosticado com algum dos transtornos que compõem o CID F84. Nessa esteira, passou a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID 10 F84.0, conforme a Classificação Internacional de Doenças. Logo resta-se ilegítima, abusiva e ilegal a cobrança da coparticipação ilimitada. Assim, não se mostra razoável impor ao consumidor, parte vulnerável na relação consumerista, o pagamento de uma parcela de coparticipação abusiva e desproporcional, com previsão contratual lesiva ao consumidor e cujo tratamento se prolongará por anos e se constituirá em uma dívida incalculável, podendo, inclusive, inviabilizar o tratamento do autor. Além disso, a exigência de pagamento reiterado para cada sessão de terapia compromete a continuidade e a eficácia do tratamento, essencial à saúde e à dignidade da autora, o que viola também os princípios da boa-fé objetiva e da função social do contrato. Assim, a cobrança de coparticipação ilimitada deve ser afastada no presente caso. II.1 - INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS No tocante ao pleito de indenização por danos morais, não se vislumbra nos autos qualquer circunstância apta a caracterizar violação a direitos da personalidade do autor ou de seu dependente. Embora reconhecida a abusividade da cláusula de coparticipação sem teto máximo, a cobrança realizada tinha base no contrato, de modo que não chega a configurar ato ilícito. Sua revisão resolve pela via da revisão judicial, sem repercussão direta sobre a dignidade, a imagem ou a integridade psíquica do consumidor. O dano moral exige demonstração de efetivo abalo extrapatrimonial, de intensidade suficiente para ultrapassar o mero dissabor ou incômodo resultante de divergência contratual, o que não se verifica na hipótese. A parte autora não comprovou ter sofrido qualquer consequência concreta decorrente da cobrança, como a interrupção do tratamento, a recusa de atendimento pela operadora ou a exposição vexatória a constrangimentos. Pelo contrário, os documentos acostados indicam que o tratamento multiprofissional foi mantido, não havendo negativa de cobertura nem prova de que o valor cobrado tenha causado prejuízo irreversível ou comprometimento do tratamento do menor. Dessa forma, o pedido indenizatório deve ser julgado improcedente, limitando-se o provimento jurisdicional à revisão das cobranças e à restituição dos valores pagos indevidamente, de modo a restabelecer o equilíbrio contratual, sem extensão da condenação a título de dano moral. III - DISPOSITIVO Ante o exposto, julgo parcialmente procedentes os pedidos formulados, com fundamento no art. 487, I, do CPC, para confirmar a tutela de ID n° 161301466 para determinar à parte ré que limite o valor da cobrança da coparticipação ao patamar da mensalidade contratada e declarar abusiva a cobrança de coparticipação que ultrapasse o valor equivalente a três mensalidades do plano de saúde, devendo a parte ré se abster de realizar novas cobranças que excedam tal limite. Julgo improcedente o pedido de indenização por danos morais. Diante do princípio da causalidade (a parte ré deu causa à lide), condeno a parte ré ao pagamento das despesas processuais e dos honorários advocatícios, os quais arbitro no percentual de 10% (dez por cento) sobre o valor final da condenação, levando em conta a natureza ordinária da causa, a importância dela para o autor e o local habitual de prestação dos serviços advocatícios (art. 85, § 2º, do CPC). Interposta(s) apelação(ões), intime(m)-se a(s) parte(s) contrária(s) para apresentar(em) contrarrazões ao(s) recurso(s), no prazo de 15 (quinze) dias. Em seguida, encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do(s) apelo(s). Intimem-se as partes. Natal, 14 de novembro de 2025. DIVONE MARIA PINHEIRO Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)

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TJRN
Juizado Especial Cível e Criminal da Comarca de Macau
PROCEDIMENTO DO JUIZADO ESPECIAL CíVEL no processo n.º 0801797-83.2025.8.20.5105
Disponibilizado no DJEN de 25/11/2025
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Juizado Especial Cível e Criminal da Comarca de Macau Rua Pereira Carneiro, 79, Centro, MACAU - RN - CEP: 59500-000 Processo n.º: 0801797-83.2025.8.20.5105 Parte autora: ALLYSON DAVID RODRIGUES FERREIRA Parte ré: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Relatório dispensado, nos termos do art. 38 da Lei nº 9.099/95. Passa-se à fundamentação. Considerando que a parte requerida, UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, apesar de devidamente citada e intimada, não compareceu à audiência de conciliação (ID. 168088967), impõe-se decretar sua revelia, nos termos do art. 20 da Lei nº 9.099/95 e do Enunciado 78 do FONAJE. A revelia autoriza o julgamento antecipado do mérito, Art. 355, II, do CPC. Assim, presumem-se verdadeiros os fatos alegados na inicial, quais sejam: a interrupção injustificada, em janeiro de 2025, do reembolso integral do tratamento multidisciplinar do menor Anthony Jesus Justino Ferreira (Portador de Transtorno do Espectro Autista - TEA) e a inexistência de clínica credenciada pela Ré em Macau/RN especializada no tratamento. Contudo, essa presunção gerada pela revelia é relativa. O Réu apresentou Contestação tempestiva (ID. 161696989), instruída com a alegação de limitação da abrangência geográfica do plano. No entanto, em se tratando de relação de consumo, Súmula 608 do STJ e do fornecimento de serviço essencial à saúde de um menor com TEA, prevalece o entendimento de que a limitação contratual não pode se sobrepor ao direito à vida e à saúde, especialmente quando há hipossuficiência técnica e ausência de rede credenciada adequada na localidade do beneficiário, mesmo fora da área de abrangência. No que se refere a preliminar de ilegitimidade ativa do genitor e a consequente incompetência do Juizado Especial Cível, Art. 8º da Lei nº 9.099/95, estas devem ser afastadas. Embora o direito à saúde e à cobertura contratual pertença ao menor (beneficiário do plano), o genitor, ALLYSON DAVID RODRIGUES FERREIRA, é o contratante responsável pela manutenção do vínculo e quem está arcando com as despesas cujo reembolso é pleiteado, possuindo, portanto, legitimidade extraordinária para defender o interesse do dependente, especialmente no rito célere do Juizado Especial Cível. Ademais, no Juizado, o formalismo é mitigado, e o objeto da ação visa também a restituição de valores diretamente despendidos pelo Autor e a manutenção da qualidade de vida de seu filho, o que justifica a tramitação neste Juízo. Superadas estas questões preliminares, passo a analisar o mérito. Aplica-se ao caso o Código de Defesa do Consumidor, uma vez que o Autor e o Réu se enquadram, respectivamente, nos conceitos de consumidor (destinatário final) e fornecedor (prestador de serviços), nos termos do art. 2º e art. 3º do CDC. A responsabilidade da Operadora de Plano de Saúde é objetiva, Art. 14 do CDC. A controvérsia central gravita em torno da obrigação de custear o tratamento de TEA, essencial à saúde do menor, ante a alegação de inexistência de clínica credenciada em Macau/RN, localidade de residência do beneficiário. O Superior Tribunal de Justiça (STJ) e o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte consolidaram o entendimento de que a operadora de plano de saúde é obrigada a custear o tratamento fora da rede credenciada (reembolso integral) quando comprovada a inexistência de prestador apto na rede credenciada para o tratamento essencial do beneficiário, mesmo que na área de abrangência contratual. No caso dos autos, a revelia e a ausência de prova cabal em contrário por parte do Réu presumem a inexistência de rede credenciada especializada em Macau/RN para o tratamento de TEA, e que a suspensão do reembolso foi injustificada, configurando a falha na prestação do serviço. O contrato de saúde não pode servir de empecilho à assistência médica necessária, devendo o Réu garantir a continuidade do tratamento do menor. A conduta de suspender o reembolso unilateralmente, forçando o genitor a arcar integralmente com as despesas de um tratamento essencial, mostra-se abusiva e em descompasso com a função social do contrato, Art. 421 do Código Civil e o princípio da dignidade da pessoa humana, com conformidade com art. 1º, III, da CF. Portanto, é procedente o pedido de Obrigação de Fazer para que o Réu retome o reembolso integral dos valores despendidos. Ante a inexistência de prova de fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do Autor, art. 373, II, do CPC, a interrupção do reembolso configura cobrança indevida de despesas essenciais à saúde do dependente. Impõe-se, portanto, a condenação do Réu à restituição dos valores não reembolsados. O valor de R$ 1.430,00 (mil, quatrocentos e trinta reais), comprovado nos documentos que acompanham a inicial (ID. 158908750), deverá ser restituído. O ato ilícito da Ré consiste na suspensão indevida e injustificada do reembolso para tratamento de saúde essencial do menor com TEA, obrigando o genitor a custear o tratamento integralmente e causando angústia e aflição que ultrapassam o mero aborrecimento. A conduta do plano de saúde em negar cobertura ou reembolso para tratamento de pessoa com TEA é passível de indenização por danos morais, conforme vasta jurisprudência. Reconheço a existência de ato ilícito, dano extrapatrimonial (aflição e preocupação do genitor em garantir a saúde do filho) e nexo causal. A indenização deve atender à dupla finalidade: compensar o ofendido e punir o ofensor, além de ter um caráter inibitório. Levando em consideração a natureza essencial do tratamento e o impacto da conduta na vida do Autor e de seu filho, o valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais) é razoável e atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade. Ante o exposto, e com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos autorais para: a) CONDENAR a Ré, UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, na Obrigação de Fazer, consistente em restabelecer o reembolso integral dos valores despendidos pelo Autor com o tratamento multidisciplinar de seu filho Anthony Jesus Justino Ferreira, enquanto persistir a ausência de rede credenciada especializada em Transtorno do Espectro Autista (TEA) na cidade de Macau/RN ou em localidade de fácil acesso, mediante a simples apresentação dos comprovantes de pagamento. b) CONDENAR a Ré a RESTITUIR o valor de R$ 1.430,00 (um mil, quatrocentos e trinta reais), correspondente ao reembolso suspenso em janeiro de 2025 e nos meses subsequentes até a data da petição inicial. Sobre o valor total da restituição incidirão juros de 1% a.m. e correção monetária pelo INPC desde a data do efetivo prejuízo (cada desembolso) até 27/08/2024. A partir de 28/08/2024 (início dos efeitos da Lei 14.905/2024), os juros e correção monetária serão nos termos dos artigos 406, § 1º e § 2º, e Art. 389, parágrafo único, ambos do Código Civil. c) CONDENAR a Ré a pagar ao Autor indenização por Danos Morais no valor de R$ 4.000,00 (quatro mil reais). Sobre esse valor, incidirão juros de 1% a.m. a partir do evento danoso (janeiro de 2025) e correção monetária pelo INPC a partir do arbitramento, Súmula 362 do STJ, até 27/08/2024. A partir de 28/08/2024, os juros e correção monetária serão nos termos dos artigos 406, § 1º e § 2º, e 389, parágrafo único, ambos do Código Civil. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Sem custas e honorários, à luz do art. 55 da Lei nº 9.099/95. Aguarde-se o decurso do prazo recursal. Este ultimado, ausente irresignação, certifique-se o trânsito em julgado e arquivem-se os autos com baixa na distribuição. Interposto Recurso Inominado, intime-se a parte recorrida, a fim de que ofereça, no prazo de 10 (dez) dias, as suas contrarrazões e, em seguida, remetam-se os autos à Turma Recursal, com base no artigo 1.010, §3º, do Código de Processo Civil. Expedientes necessários. Cumpra-se. MACAU/RN, na data da assinatura eletrônica. BRUNO MONTENEGRO RIBEIRO DANTAS Juiz de Direito (documento assinado em conformidade com a Lei n.º 11.419/2006)

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TJRN
4ª Vara Cível da Comarca de Natal
PROCEDIMENTO COMUM CíVEL no processo n.º 0814476-39.2025.8.20.5001
Disponibilizado no DJEN de 25/11/2025
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 4ª VARA CÍVEL DA COMARCA DE NATAL/RN Processo nº 0814476-39.2025.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: I. D. M. F. REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: JOELSON ANTONIO FERNANDES DA SILVA REU: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA Vistos etc., I. D. M. F., menor impúbere, representado por seu genitor, ajuizou a presente Ação de Obrigação de Fazer c/c Danos Morais em desfavor da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, alegando, em síntese, que é beneficiário de plano de saúde de abrangência por Grupo de Municípios e foi diagnosticado com Transtorno do Espectro Autista (TEA) (CID 11 6A02.05), apresentando déficits socio-comunicativos e comportamentais importantes; foi prescrito tratamento contínuo e por tempo indeterminado, incluindo Psicologia (Método ABA – 30 horas semanais), Fonoaudiologia, Terapia Ocupacional, Psicomotricidade e Nutricionista (especialista em seletividade alimentar); apesar de residir no Município de Goianinha/RN, a operadora de saúde autorizou o tratamento somente na rede credenciada localizada em Natal/RN; a distância entre as cidades ultrapassa 118 km (ida e volta), demandando cerca de 2 horas diárias de deslocamento, o que inviabiliza o tratamento contínuo; sustentou que a cláusula de limitação territorial é abusiva, visto que a própria operadora divulga rede credenciada em Goianinha/RN, gerando legítima expectativa de cobertura; requer o custeio integral das terapias em Goianinha/RN e indenização por danos morais. A liminar de urgência foi inicialmente indeferida (ID. 152589866), sob o argumento de que a abrangência contratual era limitada e não incluía Goianinha/RN, já que o contrato, firmado em 08/02/2017, delimitava a área aos Municípios de Ceará-Mirim, Extremoz, Macaíba, Natal, Parnamirim, São Gonçalo do Amarante e São José de Mipibu. Em sede de Agravo de Instrumento (nº 0809970-85.2025.8.20.0000), o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte (TJRN) reformou a decisão, determinando que a operadora fornecesse integralmente o tratamento prescrito, de forma contínua, sob pena de multa. A Requerida apresentou Contestação defendendo a licitude de sua conduta com base na limitação territorial contratual, alegando que o atendimento fora da área só seria devido em casos de urgência ou emergência; impugnou o valor da causa e defendeu a improcedência do pedido de danos morais, visto que agiu em exercício regular de direito. O Ministério Público manifestou-se pela procedência total dos pedidos, reconhecendo o dever de custeio integral na cidade de Goianinha/RN e o cabimento de danos morais. É o relatório. A relação jurídica estabelecida entre as partes é de consumo, com a consequente incidência do Código de Defesa do Consumidor (CDC), conforme pacificado na Súmula nº 608 do STJ. Nos contratos de adesão, como é o caso dos planos de saúde, as cláusulas devem ser interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor, buscando o equilíbrio contratual e a função social do contrato. O cerne da controvérsia reside na obrigatoriedade de custeio do tratamento prescrito para o infante com TEA no Município de Goianinha/RN, que, conforme expressamente previsto no contrato (Cláusula 1.6) e na carteirinha de adesão, está fora da área de abrangência geográfica pactuada. Contudo, a interpretação da cláusula de limitação territorial deve ser mitigada em favor do consumidor, por se tratar de beneficiário com Transtorno do Espectro Autista (TEA), necessitando de tratamento contínuo e multidisciplinar. A saúde do infante, que é um bem jurídico essencial, deve preponderar sobre a estrita observância de uma relação contratual. O próprio Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte (TJRN) reconhece a ilicitude da negativa de custeio em razão de cláusula territorial restritiva, frente à necessidade do paciente. A negativa de cobertura com fundamento em limitação territorial não se sustenta no caso sub judice, em observância aos seguintes pontos que justificam a interpretação mais favorável ao consumidor: a) Abusividade da Cláusula e Expectativa Legítima: Embora o contrato limitasse expressamente a área de abrangência, o Requerente comprovou residir em Goianinha/RN desde a assinatura. A operadora gerou legítima expectativa de cobertura ao divulgar rede credenciada no Município de Goianinha/RN por meio de seu Guia Médico ou sítio eletrônico oficial. Essa informação, amplamente divulgada pela própria operadora, induz o consumidor ao entendimento inequívoco de que o município estaria dentro da área de abrangência contratual. A manutenção da cláusula que exclui o município, apesar de haver comprovadamente serviços disponíveis na rede credenciada (ou credenciável) local, torna-a abusiva na prática. b) Prejuízo ao Consumidor e Razoabilidade: A prescrição médica exige tratamento contínuo e por tempo indeterminado. A distância entre a residência do autor (Goianinha/RN) e a rede credenciada autorizada (Natal/RN) é de aproximadamente 118 km (ida e volta), o que acarreta cerca de 2 horas diárias de deslocamento. Submeter a criança com TEA a deslocamentos diários tão expressivos inviabiliza o tratamento, comprometendo sua eficácia e desenvolvimento, além de gerar cansaço físico, mental e financeiro. A limitação do serviço em descompasso com a indicação médica poderá trazer sérios prejuízos ao tratamento do agravante (risco de dano inverso). c) Inexistência de Prejuízo à Operadora (Custo-Benefício): Os autos demonstram a existência de prestador apto (Núcleo Aquarela) em Goianinha/RN. Ademais, conforme registrado em análise inicial pelo próprio TJRN, havendo rede credenciada ou apta a ser credenciada, "não há de se falar em prejuízo ao plano que pagará o tratamento conforme Tabela própria". Não é razoável impor ao consumidor um prejuízo desnecessário (deslocamento diário e risco à saúde) quando o custeio do tratamento em sua cidade de residência pode ser feito pelo mesmo valor de tabela praticado pela operadora. Portanto, diante da preponderância do direito à saúde, da expectativa legítima de cobertura gerada pela própria operadora e da manifesta onerosidade excessiva imposta ao consumidor pelo deslocamento diário, impõe-se a obrigação da operadora em fornecer e custear integralmente o tratamento multidisciplinar e contínuo na cidade de Goianinha/RN, conforme prescrição médica, preferencialmente por prestador credenciado ou, na falta deste, pelo custeio integral perante prestador não integrante da rede no mesmo município, nos moldes do art. 4º, I, e § 1º, da Resolução Normativa nº 566/2022 da ANS. O Requerente pleiteou indenização por danos morais, alegando que a negativa da ré em custear o tratamento em Goianinha/RN e a imposição do deslocamento inviabilizaram seu tratamento, caracterizando ato ilícito. Embora esta Sentença reconheça a abusividade da cláusula contratual e a ilicitude da recusa no contexto fático (onerosidade excessiva ao consumidor), a situação apresentada pela Requerida merece ponderação. A Requerida fundamentou sua recusa na literalidade da cláusula contratual 1.6, que limitava a área de abrangência a municípios específicos (excluindo Goianinha/RN). O plano de saúde se limitou a cumprir o que estava pactuado e claramente previsto no contrato. A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem se orientado no sentido de que a recusa de cobertura, quando decorrente de dúvida razoável na interpretação de cláusula contratual (ou seja, quando a operadora age embasada na literalidade do contrato, até que o Judiciário declare a abusividade), não enseja, necessariamente, a condenação por dano moral, por não configurar, de plano, um ato ilícito flagrante: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. ALEGAÇÃO DE NULIDADE. NÃO DEMONSTRADO PREJUÍZO. DANO MORAL NÃO CONFIGURADO. ACÓRDÃO NO MESMO SENTIDO DA JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83/STJ. IMPOSSIBILIDADE DE REVOLVIMENTO DO ACERVO FÁTICO-PROBATÓRIO. SÚMULA N. 7/STJ. 1. Não há como se reconhecer a nulidade do acórdão, pois a parte recorrente não demonstrou de forma concreta e objetiva o prejuízo sofrido, limitando-se a alegar genericamente a violação ao contraditório e à ampla defesa. 2. A mera recusa de cobertura de procedimento ou tratamento baseada em dúvida razoável de interpretação de contrato não é apta, por si só, a causar danos morais indenizáveis, mormente ao se considerar a jurisprudência desta Corte no sentido de que o mero descumprimento contratual não gera dano moral. 4. A pretensão de simples reexame de prova não enseja recurso especial. Incidência da Súmula n. 7/STJ. Recurso especial conhecido em parte e improvido. (REsp n. 2.002.141/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 13/10/2025, DJEN de 16/10/2025.) CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. COBERTURA PARA CIRURGIA PÓS-BARIÁTRICA. RECUSA. DÚVIDA RAZOÁVEL. DANOS MORAIS NÃO DEMONSTRADOS NAS INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS. REFORMA DO JULGADO. IMPOSSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7 DO STJ. RECURSO ESPECIAL NÃO CONHECIDO. 1. É assente nesta Corte o entendimento de que há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação por danos morais (AgInt no AREsp 1.134.706/SC, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Terceira Turma, DJe 23/11/2017). 2. O Tribunal bandeirante concluiu que a recusa ao custeio do tratamento médico estava amparada em previsão contratual e legal que excluía a cobertura da referida terapêutica, não sendo delineada, no acórdão recorrido, nenhuma circunstância de excepcional urgência e grave risco à saúde do beneficiário. Daí por que entendeu que não havia que se falar em dano moral indenizável. 3. A alteração das conclusões adotadas pela Corte paulista, quanto a afronta a direito da personalidade do autor e a ocorrência de danos morais indenizáveis, demandaria, necessariamente, novo exame do acervo fático-probatório constante dos autos, providência vedada em recurso especial, conforme a Súmula n. 7 do STJ. 4. Recurso especial não conhecido. (REsp n. 1.900.741/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, julgado em 26/5/2025, DJEN de 29/5/2025.) No caso em tela, a operadora cumpriu uma cláusula contratual plenamente válida em sua forma, até que o TJRN, ao julgar o Agravo de Instrumento, reconheceu a abusividade/impraticabilidade da sua aplicação in concreto. A controvérsia sobre a validade da exclusão territorial, frente à necessidade do paciente e à expectativa gerada pela própria rede credenciada, constituiu uma discussão jurídica plausível sobre o limite da obrigação. Assim, não resta configurada a má-fé ou conduta vexatória que justifique a imposição de indenização por danos morais, mas sim um mero dissabor decorrente do cumprimento de uma cláusula, cuja abusividade só foi reconhecida após intervenção judicial, divergindo, neste ponto, do parecer ministerial. Portanto, o pedido de indenização por danos morais deve ser julgado improcedente. Isto posto, com fulcro no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos da inicial para: a) DEFERIR o pleito de obrigação de fazer, determinando que a Requerida, UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, forneça e custeie integralmente, de forma contínua e por tempo indeterminado, o tratamento multidisciplinar prescrito ao beneficiário I. D. M. F., incluindo a equipe multiprofissional e o método ABA (30h/semanais de Psicologia ABA, 4 sessões/semanais de Fonoaudiologia, 2 sessões/semanais de Terapia Ocupacional, 2 sessões/semanais de Psicomotricidade e 2 sessões/semanais de Nutricionista), no Município de Goianinha/RN, preferencialmente por intermédio de prestador de serviço integrante da rede credenciada; b) JULGAR IMPROCEDENTE o pedido de indenização por danos morais. Considerando a sucumbência recíproca, mas em maior parte da Requerida (que sucumbiu na obrigação principal), condeno a Requerida ao pagamento de 80% das custas processuais e honorários advocatícios, e a parte Autora ao pagamento dos 20% restantes. Fixo os honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, equivalente a um ano de tratamento, observada a gratuidade de justiça deferida à parte autora (art. 98, § 3º, do CPC). Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Dê-se ciência ao Ministério Público. Certificado o trânsito em julgado, arquive-se, com baixa na distribuição. Natal/RN, data registrada no sistema. OTTO BISMARCK NOBRE BRENKENFELD Juiz de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

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TJRN
1ª Vara Cível da Comarca de Natal
PROCEDIMENTO COMUM CíVEL no processo n.º 0812926-09.2025.8.20.5001
Disponibilizado no DJEN de 25/11/2025
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 WhatsApp Business: (84) 3673-8410 Processo n.º 0812926-09.2025.8.20.5001 Assunto: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Demandante: CAROLINI NASCIMENTO DE SOUZA e outros (2) Demandado: HAPVIDA - Assistência Médica Ltda SENTENÇA I - RELATÓRIO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE LIMINAR INAUDITA ALTERA PARS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS ajuizada por H. D. N. X.. e H. D. N. X., menores impúberes, neste ato representado por sua genitora CAROLINI DO NASCIMENTO DE SOUZA, em desfavor da HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA., todos qualificados. Alega a parte autora, em síntese, que: a) são beneficiários do plano de saúde demandado e possuem diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista- TEA; b) conseguiu obter algumas terapias para um dos filhos, contudo, para o outro, não logrou êxito até o momento; c) a requerida impõe unilateralmente os dias e horários das sessões de terapia sem qualquer flexibilização, desconsidera completamente as necessidades individuais e a realidade financeira da Autora, bem como as limitações de saúde dos menores; d) faz-se necessária a imediata adequação da agenda dos atendimentos garantindo-se a realização das terapias exclusivamente no período matutino; no máximo dois dias por semana, conforme as condições financeiras e de saúde da família e prioridade na organização das sessões para evitar intervalos excessivos, permitindo que sejam realizadas em sequência, otimizando o deslocamento e reduzindo o desgaste dos menores. Diante disso, requer a concessão da tutela de urgência para determinar que a demandada regularize imediatamente as terapias essenciais aos menores, garantindo sua continuidade sem interrupções e sem substituições frequentes de profissionais sem aviso prévio e adaptação adequada. Não impondo limitações indevidas de sessões. No mérito, requer a confirmação da tutela e indenização por danos morais. Requereu justiça gratuita. Juntou documentos. Instada a se manifestar acerca do pedido de tutela provisória, a demandada apresentou petição de ID. Num. 146058361, oportunidade em que alega que não houve qualquer negativa da Operadora em fornecer o referido tratamento multidisciplinar, haja vista que as terapias sempre foram autorizadas sem qualquer óbice. Juntou Início de prova material das alegações deduzidas. Foi indeferida a tutela antecipada e concedida a justiça gratuita, conforme decisão em ID 151441310. O demandado apresentou Contestação, conforme ID 154019065. Impugnou o mérito de forma específica alegando o cumprimento da obrigação e a ausência de danos morais. Juntou documentos. A parte autora se manifestou em réplica. Foi realiza audiência de conciliação sem qualquer acordo entre as partes (ID 156825298). As partes foram intimadas para especificarem as provas que pretendiam produzir. Ambas as partes requereram o julgamento antecipado. O Ministério Público ofertou parecer, vide ID 165004111. Vieram os autos em conclusão para sentença. É o relatório. Decido. II - FUNDAMENTAÇÃO DO JULGAMENTO ANTECIPADO. Na forma do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, julgo antecipadamente o feito por considerar que a matéria sob exame é unicamente de direito e dispensa a produção de outras provas além das que já constam dos autos. MÉRITO Presentes as condições da ação e os pressupostos processuais, passa-se ao exame do mérito. De início, constata-se que a relação jurídica existente entre as partes, por obediência à Constituição de 1988 e ao Código de Defesa do Consumidor – CDC (Lei n.º 8.078/90), caracteriza-se como uma relação de consumo, disciplinada por normas de ordem pública e interesse social, justificadas pelo reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor no mercado. A causa de pedir consubstancia-se na obrigação de custeio, pelo plano de saúde, ao fornecimento do tratamento e terapias requeridos pelo profissional que a acompanha, de modo a tempo estipulado no laudo médico. Nas relações de consumo entre as operadoras de planos e seguros de saúde e o consumidor, a Lei nº 9.656/98 veio normatizar a assistência privada à saúde, trazendo importantes modificações no sistema legal até então vigente. O art. 10 do referido diploma legal instituiu o plano-referência, tornando claras as cláusulas de exclusão de cobertura, a fim de que o contrato não se torne iníquo para o consumidor, no momento que mais precise de assistência, quando acometido de moléstia grave. No entanto, a incidência do CDC nos contratos de seguro, o princípio da força obrigatória dos contratos fica mitigado, autorizando a revisão das cláusulas contratuais, eis que as normas postas no referido diploma legal, por serem de ordem pública, prevalecem sobre as de direito privado, e isso se justifica pelo fato de que se tem como pano de fundo a finalidade principal desses contratos a promoção da saúde e da vida humana, assim como a opinião médica dada em cada caso. Sobre a regra fundamental que dispõe acerca da saúde do cidadão, o art. 196 da Constituição Federal assim estabelece: Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. No caso dos autos, tem-se a imprescindibilidade do tratamento prescrito pelo médico assistente (laudos médicos no ID 144620193), o que está incontroverso, tendo em vista que a indicação médica do tratamento é de pura responsabilidade do profissional que a prescreveu, sendo desarrazoado ao Poder Judiciário adentrar no mérito da adequação/utilidade do tratamento (STJ - AgRg no Ag: 1325939/DF, Relator: Min. Raul Araújo, Data de Julgamento: 03.04.14, 4ª Turma). Partindo desse pressuposto, verifica-se que os autores possuem diagnóstico de Transtorno do Espectro Autista (TEA), sendo necessário tratamento com profissionais especializados de saúde, especificamente pelos métodos indicados nos laudos médicos juntados ao Id. 144620193 - Pág. 25 (Henry) e Id. 144620193 - Pág. 28 (Heitor). Apesar de a ré ter autorizado apenas insignificantes sessões terapêuticas, salientam os autores que a operadora sempre ofertou as terapias em desconformidade com a carga horária e quantidade prescritas pelo seu médico assistente, impondo limitações, com atendimentos escassos, havendo interrupções e substituições frequentes de profissionais sem aviso prévio e adaptação adequada. Após análise minuciosa da inicial, é possível vislumbrar, no caso específico dos autos, razões que autorizam a concessão das terapias na forma pleiteada, bem como a inércia do plano de saúde em fornecê-las. Explico. Observa-se que as fichas médicas apresentadas pela própria ré (id. 154019073 - Henry e id. 154019074 - Heitor) demonstram que as sessões registradas são pontuais, sem comprovação da regularidade e continuidade dos atendimentos prescritos na periodicidade necessária, evidenciando a disparidade na quantidade e periodicidade entre as sessões agendadas e as prescritas pelo médico. Tal constatação também foi verificado pelo Representante do Ministério Público em seu parecer de ID 165004111. Ademais, especificamente nos casos relacionados aos transtornos globais de desenvolvimento, como o autismo, a Agência Nacional de Saúde Suplementar, a partir da Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, ampliou o rol de procedimentos relacionados a estes tipos de transtornos, sendo reconhecidos, pela agência reguladora, métodos como a terapia ABA, modelo Denver, Integração Sensorial, entre outros, como indicado pelo profissional que acompanha a parte autora. Consoante se depreende do sítio eletrônico: “a partir de 1º de julho de 2022, passa a ser obrigatória a cobertura para qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente para o tratamento do paciente que tenha um dos transtornos enquadrados na CID F84, conforme a Classificação Internacional de Doenças”. Ademais, no que tange a não autorização das terapias e exames requeridos pelo médico da parte autora, é esse o entendimento da jurisprudência pátria em casos análogos, vejamos: EMENTA: CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO DE INSTRUMENTO. PLANO DE SAÚDE. INDICAÇÃO DO MÉDICO ASSISTENTE PARA REALIZAÇÃO DE AVALIAÇÃO NEUROPSICOLÓGICA . INTERPRETAÇÃO DO CONTRATO DA FORMA MAIS FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE QUE NÃO DEVE INDICAR QUAL O TRATAMENTO ADEQUADO. PREPONDERÂNCIA DO DIREITO À VIDA E À DIGNIDADE, DE ÍNDOLE CONSTITUCIONAL, SOBRE QUAISQUER OUTRAS NORMAS PREVISTAS EM REGULAMENTO, OU MESMO EM CONTRATO. ROL DE PROCEDIMENTOS OBRIGATÓRIOS DA ANS EMINENTEMENTE EXEMPLIFICATIVO, NÃO PODENDO O PLANO DE SAÚDE SE NEGAR A FORNECER OS PROCEDIMENTOS TERAPÊUTICOS ESSENCIAIS À PLENA RECUPERAÇÃO DO SEU USUÁRIO . CONHECIMENTO E PROVIMENTO DO RECURSO. (TJ-RN - AGRAVO DE INSTRUMENTO: 08159655020238200000, Relator.: CORNELIO ALVES DE AZEVEDO NETO, Data de Julgamento: 20/03/2024, Primeira Câmara Cível, Data de Publicação: 20/03/2024) AGRAVO DE INSTRUMENTO – PLANO DE SAÚDE – Fornecimento de Terapias Multidisciplinares para Menor com TEA – Insurgência da Operadora – Laudo médico que é claro ao estabelecer o quadro clínico do Autor e a necessidade de fornecimento imediato das terapias a ele prescritas – Indicação que cabe somente ao médico assistente – Taxatividade do Rol da ANS que não é absoluta – Súmula 102 do E. TJSP – Possibilidade de exclusão lícita, entretanto, de acompanhante terapêutico ou profissionais em ambiente escolar, por fugir ao escopo da avença – Terapias deferidas a serem fornecidas em rede credenciada da Ré, e em ambiente clínico – DECISÃO REFORMADA – RECURSO PROVIDO EM PARTE. (TJ-SP - Agravo de Instrumento: 22249233820248260000 Itapevi, Relator.: Corrêa Patiño, Data de Julgamento: 08/10/2024, 2ª Câmara de Direito Privado, Data de Publicação: 08/10/2024) Partindo desse pressuposto, no caso dos autos, fica claro que a demandada não forneceu as terapias a tempo e modo requeridos no laudo médico para cada autor. Ademais, no tocante ao alegado pela parte autora, de que seja realizadas as sessões em no máximo dois dias por semana e no período da manhã, entendo que tal alegação não é proporcional e adequada ao caso. Tal determinação ao plano demandado gera encargo demasiado em seus cronogramas semanais, visto que não é somente os autores que usufruem de tais terapias junto ao plano de saúde, sendo que a agenda semanal de tais terapias é detalhadamente arranjada para abranger todos os pacientes necessitados. Logo, impor que as terapias do autor sejam realizadas em apenas 2 dias por semana e somente no período matutino, comprometeria a organização das terapias de modo geral. Assim, entendo que somente se poderia atribuir a concessão das terapias no período matutino nos dias necessários e de acordo com a agenda do demandado, somente se houver a comprovação das aulas dos autores em período vespertino, prestigiando o melhor interesse da criança somente no que tange à realização das sessões no período matutino. Passo agora a analisar o dano moral. De acordo com Venosa, "será moral o dano que ocasiona um distúrbio anormal na vida do indivíduo; uma inconveniência de comportamento ou, como definimos, um desconforto comportamental a ser examinado em cada caso. Ao se analisar o dano moral, o juiz se volta para a sintomatologia do sofrimento, a qual, se não pode ser valorada por terceiro, deve, no caso, ser quantificada economicamente; [...] (Direito Civil, Responsabilidade Civil, 15ª ed., Atlas, p.52)." Acrescenta, ainda, que embora não existam critérios objetivos para a fixação dos danos morais, e que nem mesmo a própria vítima possui condições de avaliar monetariamente o dano moral sofrido, deve o juiz sopesar todos os fatos para que possa na sentença fixar um valor justo o suficiente a compensar a dor e sofrimento enfrentado pela vítima e ao mesmo tempo possa preservar o caráter punitivo pedagógico desse tipo de indenização (Direito Civil, Responsabilidade Civil, 15ª ed., Atlas, p.54).. No presente caso, embora reconheça a angústia da parte autora de não ter o seu direito às terapias a tempo e modo prescritos no laudo médico, é forçoso concluir que não houve negativa da realização de tais terapias, somente não foi concedido nos termos do laudo, o que não ultrapassa a seara do mero dissabor e não configura ato ilícito suficiente a gerar a reparação extrapatrimonial. Portanto, os requisitos para a imposição da responsabilidade civil e a consequente obrigação de indenizar o autor por supostos danos morais não se configura no presente caso. Considerando esses elementos, reputo que não há danos morais a serem indenizados, razão pela qual a procedência parcial dos pedidos é medida que se impõe. III – DISPOSITIVO Diante do exposto, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados por H.D.N.X e H.D.N.X, representados por CAROLINI NASCIMENTO DE SOUZA em face de HAPVIDA - ASSISTÊNCIA MÉDICA LTDA, reconhecendo a obrigação de fazer da ré em autorizar e custear as terapias indicadas, sem imposição de limites de sessões, nos exatos termos da prescrição médica, se abstendo de interromper qualquer terapia enquanto perdurar a necessidade do menor, bem como, a agendá-las no turno que atenda ao melhor interesse da criança, desde que devidamente comprovado. Improcedente o pedido referente aos danos morais. Reconheço a sucumbência recíproca das partes e condeno ambas em custas e honorários sucumbenciais, nos quais fixo em 10% sobre o valor da causa, na proporção de 50% para a parte autora e 50% para o demandado. Cobrança sob condição suspensiva de exigibilidade em relação à parte autora. No caso de oposição de embargos de declaração manifestamente protelatórios, aplicar-se-á multa de até 2% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil, e, em caso de reincidência, a multa será elevada em até 10%, nos termos do § 3º do mesmo artigo. E, ainda, na hipótese de interposição de recurso de apelação, por não haver mais juízo de admissibilidade a ser exercido pelo Juízo “a quo” (art. 1.010, NCPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária, caso possua advogado, para oferecer resposta, no prazo de 15 dias. Em havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para oferecer contrarrazões. Após, remetam-se os autos à Superior Instância, para apreciação do recurso de apelação. Não ocorrendo nenhuma das hipóteses acima aventadas, certificado o trânsito em julgado, e independente de nova ordem, arquive-se com as cautelas da lei. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Natal, data registrada no sistema. VALÉRIA MARIA LACERDA ROCHA Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

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TJRN
2ª Vara Cível da Comarca de Natal
PROCEDIMENTO COMUM CíVEL no processo n.º 0828243-91.2018.8.20.5001
Disponibilizado no DJEN de 25/11/2025
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gabinete da 2ª Vara Cível de Natal Processo nº: 0828243-91.2018.8.20.5001 Espécie: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: L. H. C. R. REU: AMIL NATAL - ASL ASSISTÊNCIA À SAÚDE LTDA. SENTENÇA EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. CRIANÇA DIAGNOSTICADA COM TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA (TEA - CID F84.0). PRESCRIÇÃO MÉDICA DE TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR. TERAPIA ABA, FONOAUDIOLOGIA, TERAPIA OCUPACIONAL COM INTEGRAÇÃO SENSORIAL. NEGATIVA PARCIAL E INADEQUADA DE COBERTURA PELA OPERADORA. OFERECIMENTO DE REDE CREDENCIADA SEM COMPROVAÇÃO DE ESPECIALIZAÇÃO TÉCNICA. CLÁUSULAS LIMITATIVAS. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. NATUREZA EXEMPLIFICATIVA. TEMA PACIFICADO PELA LEGISLAÇÃO SUPERVENIENTE. LEI Nº 14.454/2022. RESOLUÇÕES NORMATIVAS DA ANS. VULNERABILIDADE AGRAVADA DO CONSUMIDOR. PRELIMINARES DE CARÊNCIA DE AÇÃO, IMPUGNAÇÃO À JUSTIÇA GRATUITA E AO VALOR DA CAUSA REJEITADAS. DEVER DE CUSTEIO INTEGRAL DAS TERAPIAS DE NATUREZA CLÍNICA. EXCLUSÃO DE COBERTURA PARA MÉTODOS DE CUNHO PREDOMINANTEMENTE PEDAGÓGICO. PSICOPEDAGOGIA E EQUOTERAPIA. CONFIRMAÇÃO DA TUTELA DE URGÊNCIA DEFERIDA. PEDIDOS JULGADOS PARCIALMENTE PROCEDENTES. I. RELATÓRIO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER COM PEDIDO DE TUTELA DE URGÊNCIA ajuizada por LIS HELENA COSTA RUBIÓ, menor impúbere, neste ato representada por seu genitor, ENRIC FARIAS RUBIÓ PALET, em face de AMIL NATAL ASL ASSISTÊNCIA À SAÚDE LTDA., ambos devidamente qualificados nos autos. Narra a parte autora, em sua petição inicial (Id. 28664111), que é beneficiária do plano de saúde comercializado pela ré e que, aos três anos e dois meses de idade, foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista – TEA (CID F84.0), apresentando prejuízo significativo na interação social e na comunicação. Em razão de seu quadro clínico, foram-lhe prescritos por equipe médica multidisciplinar diversos tratamentos contínuos e por tempo indeterminado, a saber: reabilitação pelo método Padovam, Terapia Ocupacional com integração sensorial, Fonoaudiologia com especialidade em TEA, intervenções baseadas na Análise do Comportamento Aplicada (A.B.A.) em alta intensidade (40 horas semanais), Psicologia com intervenção cognitiva comportamental, equoterapia e psicopedagogia. Aduz que, ao solicitar a cobertura dos tratamentos junto à operadora ré, esta se limitou a indicar profissionais de sua rede credenciada que, segundo a autora, não possuíam a capacitação técnica específica para o acompanhamento de crianças com autismo, além de não oferecer cobertura para a Terapia ABA e equoterapia. Sustenta a abusividade da conduta da ré, à luz do Código de Defesa do Consumidor, argumentando que a limitação ou exclusão do tratamento prescrito por médico assistente desnatura o objeto do contrato de assistência à saúde e viola o direito fundamental à saúde e à dignidade da pessoa humana. Fundamenta sua pretensão na Lei nº 12.764/2012 (Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista) e na jurisprudência pátria, que reconhece o caráter exemplificativo do rol de procedimentos da ANS. Diante do exposto, requereu a concessão de tutela de urgência para que a ré fosse compelida a autorizar e/ou custear, de imediato e sem limitação de sessões, todo o tratamento multidisciplinar prescrito, sob pena de multa diária. Ao final, pugnou pela confirmação da tutela de urgência, com a procedência integral dos pedidos, a declaração de nulidade de cláusulas contratuais abusivas, a inversão do ônus da prova e a condenação da ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios. Atribuiu à causa o valor de R$ 115.200,00 e juntou documentos, incluindo laudos médicos e trocas de e-mails com a operadora. Analisando o pedido de urgência, este Juízo, através do despacho de Id. 28670288, datado de 11/07/2018, deferiu a gratuidade da justiça e a prioridade na tramitação. Na mesma ocasião, determinou a intimação da ré para que, no prazo de 05 (cinco) dias, comprovasse a especialidade dos profissionais indicados em sua rede, sob pena de reanálise do pleito liminar, invertendo, desde logo, o ônus da prova. Após sucessivas petições da parte autora noticiando a inércia da ré e pedidos de dilação de prazo por esta, este Juízo, por meio da decisão interlocutória de Id. 31057964, datada de 28/08/2018, deferiu a tutela de urgência antecipada, por constatar que a ré não logrou êxito em comprovar a qualificação técnica de sua rede para o tratamento específico. Determinou-se que a ré autorizasse e/ou custeasse, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, as sessões de Terapia Ocupacional com integração sensorial, Fonoaudiologia especializada em Autismo, Terapia ABA, Psicologia com intervenção cognitiva comportamental, equoterapia e acompanhamento com psicopedagogia, sob pena de multa diária no valor de R$ 500,00 (quinhentos reais). Devidamente citada, a parte ré apresentou contestação (Id. 36767569). Em sede de preliminares, arguiu a carência da ação por ausência de interesse de agir, sob o fundamento de que não houve negativa de cobertura; impugnou o benefício da justiça gratuita concedido à autora; e impugnou o valor atribuído à causa, por entendê-lo excessivo. No mérito, defendeu a legalidade de sua conduta, sustentando que os tratamentos pleiteados, notadamente os métodos ABA, Padovam e a equoterapia, não constam no rol de procedimentos da ANS, o qual seria taxativo. Alegou, ainda, que o contrato prevê limitação do número de sessões para determinadas terapias e que não pode ser compelida a custear tratamentos em rede não credenciada quando dispõe de profissionais em sua rede. Requereu, ao final, o acolhimento das preliminares ou, no mérito, a total improcedência dos pedidos. Juntou a Resolução Normativa nº 428/2017 da ANS e decisões judiciais que julgou favoráveis à sua tese. A parte autora apresentou réplica à contestação (Id. 39173671), rechaçando as preliminares e reiterando os argumentos da inicial. Noticiou, mais uma vez, o descumprimento da decisão liminar, requerendo a execução das astreintes acumuladas e a majoração da multa. Instado a se manifestar, o Ministério Público, em parecer de Id. 44574717, pugnou pela intimação da ré para se manifestar sobre o descumprimento da liminar, sob pena de apuração de crime de desobediência. O trâmite processual que se seguiu foi marcado por uma extensa batalha para o cumprimento da tutela de urgência. A parte autora protocolou inúmeras petições noticiando o descumprimento contumaz da ordem judicial pela ré, que insistia em direcionar a beneficiária para a clínica Reability, cujos profissionais já haviam sido considerados inaptos por este Juízo. Diante da inércia da ré em custear o tratamento de forma adequada, foram proferidas diversas decisões determinando o bloqueio de valores em contas da operadora, via sistema SISBAJUD, para garantir o financiamento das terapias por períodos semestrais, sempre mediante a apresentação de orçamentos e posterior prestação de contas pela parte autora (conforme se observa das decisões de IDs 48543925, 64393087, e dos sucessivos bloqueios e liberações de valores documentados nos autos). A parte ré, por sua vez, apresentou impugnação à execução das astreintes (Id. 49468349), a qual foi rejeitada (decisão de Id. 64393087), e interpôs múltiplos Agravos de Instrumento contra as decisões que determinavam os bloqueios de valores, os quais, em sua maioria, não obtiveram êxito, seja por não conhecimento, seja por desprovimento no mérito, conforme comprovam os acórdãos e certidões de trânsito em julgado acostados aos autos (e.g., Agravo de Instrumento nº 0801286-16.2021.8.20.0000). Em parecer de mérito (Id. 84180686), o Ministério Público opinou pela procedência parcial dos pedidos, para que a ré seja condenada a custear o tratamento, excetuando-se, todavia, a equoterapia e a psicopedagogia, por entender que tais terapias possuem caráter pedagógico e recreativo, extrapolando o âmbito da cobertura de saúde. Posteriormente, em manifestação complementar (Id. 169606400), o Parquet, à luz da legislação superveniente, notadamente a Lei nº 14.454/2022 e as Resoluções Normativas da ANS nº 539/2022 e nº 541/2022, ratificou seu entendimento e opinou pela procedência do pleito autoral, para declarar a obrigação da ré em custear integralmente o tratamento multidisciplinar prescrito, sem qualquer interrupção enquanto perdurar a necessidade. Vieram-me os autos conclusos para julgamento. É, em apertada síntese, o relatório. Decido. II. FUNDAMENTAÇÃO O feito comporta julgamento antecipado do mérito, nos termos do artigo 355, inciso I, do Código de Processo Civil, uma vez que a matéria controvertida é predominantemente de direito e os fatos relevantes já se encontram suficientemente comprovados pelos documentos acostados aos autos, sendo desnecessária a produção de outras provas. II.1. Das Questões Processuais e Preliminares Antes de adentrar ao mérito da causa, cumpre analisar as questões preliminares suscitadas pela parte ré em sua peça de defesa. Da Impugnação à Gratuidade da Justiça A parte ré impugna o benefício da justiça gratuita concedido à autora, argumentando que a contratação de advogado particular afastaria a presunção de hipossuficiência. A preliminar não merece prosperar. O artigo 99, § 3º, do Código de Processo Civil estabelece uma presunção de veracidade da alegação de insuficiência deduzida por pessoa natural. Tal presunção é relativa, admitindo prova em contrário, ônus que incumbia à parte impugnante. No caso dos autos, a ré não trouxe qualquer elemento concreto capaz de derruir a presunção legal. A autora é criança, portadora de condição de saúde que demanda tratamento contínuo e de alto custo, o que, por si só, já impacta significativamente o orçamento familiar. Ademais, o fato de seu genitor ser o advogado que a representa na causa não constitui, isoladamente, prova de capacidade financeira para arcar com as despesas processuais sem prejuízo do próprio sustento, conforme já pacificado pela jurisprudência. A contratação de advogado particular, por si só, não obsta a concessão do benefício, nos termos do art. 99, § 4º, do CPC. Destarte, ausente prova robusta da capacidade financeira da parte autora e de sua família, rejeito a impugnação e mantenho o benefício da justiça gratuita. Da Impugnação ao Valor da Causa A ré impugna, ainda, o valor atribuído à causa (R$ 115.200,00), reputando-o aleatório e excessivo, e pugnando por sua fixação em R$ 1.000,00. Novamente, sem razão a demandada. A presente ação tem como objeto principal uma obrigação de fazer de trato sucessivo, consistente no custeio de tratamento de saúde de caráter contínuo. Nos termos do artigo 292, inciso II, do Código de Processo Civil, o valor da causa, na ação que tiver por objeto a existência, a validade, o cumprimento, a modificação, a resolução, a resilição ou a rescisão de ato jurídico, será o valor do ato ou o de sua parte controvertida. Em se tratando de prestações continuadas, o valor da causa corresponde à soma de doze prestações mensais. A parte autora, de forma escorreita, estimou o custo anual do tratamento pleiteado para fixar o valor da causa, o qual reflete o proveito econômico pretendido. O valor sugerido pela ré, por outro lado, é aviltante e completamente dissociado da realidade econômica da lide. Assim, rejeito a impugnação e mantenho o valor da causa fixado na inicial. Da Preliminar de Carência de Ação por Falta de Interesse de Agir Por fim, a ré argui a carência de ação por ausência de interesse de agir, sob o argumento de que não houve negativa de cobertura, mas sim a indicação de sua rede credenciada para a realização dos atendimentos. A preliminar se confunde com o mérito e com ele será analisada, mas desde já se adianta que não prospera. O interesse de agir se configura pelo binômio necessidade-adequação. A necessidade da tutela jurisdicional, no presente caso, é patente. Conforme se extrai da narrativa inicial e de todo o desenrolar processual, a controvérsia não reside em uma negativa expressa e absoluta, mas sim em uma recusa qualificada: a oferta de um serviço inadequado às necessidades específicas da paciente. A ré, embora tenha indicado uma clínica de sua rede, em nenhum momento, seja na fase administrativa, seja na fase judicial inicial, logrou êxito em comprovar que os profissionais ali alocados possuíam a especialização técnica necessária e expressamente requisitada nos laudos médicos para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista, notadamente no que tange às terapias com abordagem ABA e integração sensorial. Oferecer um fonoaudiólogo generalista quando se prescreve um fonoaudiólogo com expertise em autismo equivale, para todos os efeitos práticos, a uma negativa de cobertura do tratamento adequado. A longa e penosa trajetória processual, marcada por sucessivos bloqueios judiciais para garantir o custeio do tratamento, é a prova mais eloquente da resistência da ré e, consequentemente, da necessidade e utilidade do provimento jurisdicional. Portanto, presente o interesse de agir, rejeito a preliminar. II.2. Do Mérito Superadas as questões preliminares, passo à análise do mérito da demanda, cujo cerne reside em definir a extensão da obrigação da operadora de plano de saúde no custeio de tratamento multidisciplinar para criança diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista. Da Aplicação do Código de Defesa do Consumidor e da Vulnerabilidade Agravada A relação jurídica estabelecida entre a parte autora, beneficiária do plano, e a ré, operadora de saúde, é inequivocamente uma relação de consumo, nos termos dos artigos 2º e 3º do Código de Defesa do Consumidor e da Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça. Trata-se, ademais, de um contrato de adesão, cujas cláusulas são predispostas unilateralmente pela fornecedora, cabendo ao consumidor apenas anuir ao seu conteúdo. Tal cenário, por si só, já posiciona o consumidor em situação de vulnerabilidade, o que impõe a interpretação das cláusulas contratuais de maneira mais favorável a ele, conforme preceitua o artigo 47 do CDC, e a nulidade de pleno direito daquelas que se mostrarem abusivas ou excessivamente onerosas (art. 51, IV, do CDC). No caso em tela, a vulnerabilidade é duplamente agravada. A autora não é apenas uma consumidora, mas uma criança, sujeito de direitos a quem a Constituição Federal (art. 227) e o Estatuto da Criança e do Adolescente conferem proteção integral e prioridade absoluta. Some-se a isso sua condição de pessoa com deficiência, amparada pela Lei nº 13.146/2015 (Estatuto da Pessoa com Deficiência) e pela Lei nº 12.764/2012 (Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com TEA). Estamos diante de uma situação de hipervulnerabilidade, que exige do julgador uma sensibilidade ainda maior na ponderação dos interesses em conflito, devendo prevalecer o direito à vida, à saúde e ao desenvolvimento digno da criança. Do Dever de Cobertura do Tratamento e da Abusividade das Cláusulas Limitativas O ponto central da defesa da ré orbita em torno da alegação de que os tratamentos prescritos, especialmente a terapia ABA, não estariam previstos no rol de procedimentos da ANS e, portanto, sua cobertura não seria obrigatória. Tal argumento, contudo, não encontra amparo na legislação e na interpretação judicial que se consolidou sobre o tema. O objeto do contrato de plano de saúde é a garantia da cobertura dos riscos à saúde do beneficiário. Uma vez que a patologia que acomete o consumidor – no caso, o Transtorno do Espectro Autista (CID F84.0) – está coberta pelo contrato, não cabe à operadora escolher ou limitar a terapêutica a ser empregada. A definição do tratamento mais adequado é prerrogativa exclusiva do médico que assiste o paciente. Qualquer cláusula contratual que exclua da cobertura o tratamento, procedimento ou material essencial para garantir a saúde ou a vida do segurado é considerada abusiva, pois frustra a própria finalidade do contrato, colocando o consumidor em desvantagem exagerada, nos termos do artigo 51, IV e § 1º, II, do CDC. Nesse sentido, a jurisprudência invocada pela parte autora na petição inicial e na réplica (como o REsp 668.216/SP e o AgRg no AREsp 708.082/DF) já apontava, há muito, para a ilegalidade da ingerência da operadora na decisão terapêutica. A controvérsia sobre a natureza taxativa ou exemplificativa do rol da ANS, que por anos permeou os debates judiciais, foi definitivamente superada por uma sucessão de normativos e alterações legislativas. A Lei nº 14.454, de 21 de setembro de 2022, alterou a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) para estabelecer que o rol da ANS constitui a referência básica de cobertura, mas que, em caso de tratamento ou procedimento prescrito não incluído no rol, a cobertura será obrigatória desde que: I – exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou II – existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (CONITEC), ou de, no mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional. Especificamente para o Transtorno do Espectro Autista, a própria ANS, por meio de suas Resoluções Normativas, já havia evoluído para garantir a cobertura ampla. A Resolução Normativa nº 539, de 23 de junho de 2022, tornou obrigatória a cobertura para "qualquer método ou técnica indicado pelo médico assistente" para o tratamento de pacientes com TEA. Em seguida, a Resolução Normativa nº 541, de 11 de julho de 2022, pôs fim a qualquer limitação no número de sessões com psicólogos, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais para beneficiários com diagnóstico de transtornos globais do desenvolvimento. Embora a presente ação tenha sido ajuizada em 2018, antes dessas alterações, o direito da autora já se encontrava amparado pela interpretação sistemática da legislação consumerista e do direito à saúde. A legislação superveniente apenas veio a corroborar e a positivar um entendimento que já era majoritário, não havendo que se falar em retrocesso para negar um direito fundamental já judicialmente reconhecido em sede de tutela de urgência. A recusa da ré, portanto, mostra-se flagrantemente ilegal e abusiva. Da Falha na Prestação do Serviço: Ausência de Rede Credenciada Especializada A ré alega que cumpriu sua obrigação ao indicar prestadores de sua rede credenciada. Contudo, a obrigação da operadora não é meramente indicar um profissional, mas sim garantir o acesso a um tratamento eficaz e adequado à patologia do beneficiário. Desde o início da lide, a parte autora demonstrou, por meio de pareceres médicos, a necessidade de terapias com abordagens específicas. A ré, apesar de intimada diversas vezes, conforme reconhecido na decisão de tutela de urgência (Id. 31057964) e nos acórdãos dos agravos de instrumento, jamais logrou êxito em comprovar que os profissionais da clínica "Reability Center" ou de outros estabelecimentos indicados possuíam a formação e a expertise necessárias para o manejo do autismo nos moldes prescritos. A Resolução Normativa nº 259/2011 da ANS (vigente à época e citada na inicial), já estabelecia que, na ausência de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço no município de residência do beneficiário, a operadora deverá garantir o atendimento em prestador não integrante da rede no mesmo município, mediante pagamento pelo prestador, ou, na inexistência deste, em municípios limítrofes, ou, em última instância, o reembolso integral ao beneficiário. A falha da ré em compor uma rede credenciada qualificada para o atendimento demandado gerou para a autora o direito de buscar os serviços em prestadores particulares de sua confiança, recaindo sobre a operadora o dever de arcar com os custos integrais, como, de fato, vem sendo determinado por este Juízo através dos sucessivos bloqueios judiciais. A insistência da ré em direcionar a paciente para uma rede comprovadamente inadequada, ao longo de anos, apenas reforça a recalcitrância e o descaso com a saúde da beneficiária. Da Exclusão das Terapias de Natureza Pedagógica e Recreativa A petição inicial pleiteia a cobertura de um vasto leque de intervenções. É preciso, contudo, distinguir aquelas que se enquadram como procedimentos de saúde daquelas que possuem natureza predominantemente pedagógica ou recreativa. A Terapia Ocupacional com integração sensorial, a Fonoaudiologia especializada em autismo e a Terapia com base na Análise do Comportamento Aplicada (ABA) são reconhecidas pela comunidade científica e pelos órgãos reguladores como intervenções de saúde essenciais e eficazes para o desenvolvimento de pessoas com TEA. A sua cobertura, portanto, é imperativa, na forma e intensidade prescritas. Por outro lado, a psicopedagogia e a equoterapia (terapia assistida por cavalos), embora possam trazer benefícios ao desenvolvimento da criança, são métodos que extrapolam o escopo da assistência à saúde suplementar e se inserem mais no campo educacional e terapêutico-recreativo. Conforme bem pontuou o Ministério Público, a cobertura obrigatória dos planos de saúde restringe-se a eventos e procedimentos relacionados à saúde. Não havendo previsão contratual expressa ou determinação legal para a cobertura de tais métodos, o pedido, nestes pontos, deve ser julgado improcedente, assim como o pedido de cobertura para o método Padovam, que segue a mesma lógica. III. DO DISPOSITIVO Ante o exposto, e por tudo mais que dos autos consta, com fundamento nos artigos 487, inciso I, do Código de Processo Civil, JULGO PARCIALMENTE PROCEDENTES os pedidos formulados na inicial para: a) CONFIRMAR, em todos os seus termos, a tutela de urgência antecipada concedida na decisão de Id. 31057964, tornando-a definitiva; b) CONDENAR a ré, AMIL NATAL ASL ASSISTÊNCIA À SAÚDE LTDA., na obrigação de fazer consistente em AUTORIZAR E CUSTEAR, de forma integral, contínua, ilimitada e por tempo indeterminado, enquanto perdurar a indicação médica, o tratamento multidisciplinar da autora LIS HELENA COSTA RUBIÓ, o qual deverá abranger, no mínimo: b.1) Terapia Ocupacional com integração sensorial, na frequência e intensidade prescritas pelos profissionais que a assistem; b.2) Fonoaudiologia especializada em Transtorno do Espectro Autista, na frequência e intensidade prescritas pelos profissionais que a assistem; b.3) Terapia com base na Análise do Comportamento Aplicada (ABA), na carga horária e intensidade prescritas pelos profissionais que a assistem; b.4) Psicologia com intervenção cognitiva comportamental, na frequência e intensidade prescritas pelos profissionais que a assistem. O custeio deverá ser realizado diretamente aos prestadores de serviço particulares indicados pela parte autora, mediante depósito judicial ou pagamento direto, ou, alternativamente, através do sistema de reembolso integral, até que a ré comprove, de forma inequívoca e com a anuência da equipe médica que assiste a autora, possuir em sua rede credenciada serviço completo, especializado e disponível para prover todo o tratamento necessário. c) JULGAR IMPROCEDENTES os pedidos de cobertura para Equoterapia, Psicopedagogia e método Padovam. d) RATIFICAR as decisões interlocutórias que determinaram o bloqueio de valores para o custeio do tratamento e a execução das astreintes em face do descumprimento inicial da ordem liminar, notadamente as decisões de IDs 48543925 e 64393087, consolidando os efeitos patrimoniais delas decorrentes. Em razão da sucumbência mínima da parte autora, nos termos do artigo 86, parágrafo único, do Código de Processo Civil, CONDENO a parte ré ao pagamento integral das custas processuais e dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor atualizado da causa, em atenção ao grau de zelo do profissional, ao lugar de prestação do serviço, à natureza e à importância da causa, e ao trabalho realizado pelo advogado e ao tempo exigido para o seu serviço, conforme o artigo 85, § 2º, do CPC. Publique-se. Registre-se. Intimem-se. Transitada em julgado, arquivem-se os autos com as devidas baixas. Natal/RN, 23 de novembro de 2025. SULAMITA BEZERRA PACHECO Juíza de Direito em auxílio temporário (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

Link para a decisão: https://pje1g.tjrn.jus.br:443/pje/Processo/ConsultaDocumento/listView.seam?x=25112315180484800000158762238