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TJRN
Gab. Des. Claudio Santos na Câmara Cível
AGRAVO DE INSTRUMENTO no processo n.º 0819508-90.2025.8.20.0000
Disponibilizado no DJEN de 06/11/2025
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE Gab. Des. Claudio Santos na Câmara Cível Avenida Jerônimo Câmara, 2000, -, Nossa Senhora de Nazaré, NATAL - RN - CEP: 59060-300 AGRAVO DE INSTRUMENTO Nº 0819508-90.2025.8.20.0000 AGRAVANTE: SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAUDE Advogado(s): THIAGO PESSOA ROCHA AGRAVADO: J. N. M., ALLYNE BEATRIZ NASCIMENTO FERREIRA MACIEL Relator: DESEMBARGADOR CLAUDIO SANTOS DECISÃO Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, interposto pela SUL AMERICA COMPANHIA DE SEGURO SAÚDE, por seu advogado, contra decisão interlocutória proferida pelo Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Parnamirim/RN, que, nos autos da Ação Ordinária de nº 0816228-65.2025.8.20.5124, proposta por J. N. M. neste ato representado por sua genitora, Sra. ALLYNE BEATRIZ NASCIMENTO FERREIRA MACIEL, deferiu a tutela de urgência, para o fim de determinar que a Ré fornecesse, em até 48 (quarenta e oito) horas, “o tratamento nos exatos termos prescritos pelo médico assistente, consistente no fornecimento da órtese craniana personalizada, sob pena de bloqueio de valores suficientes ao seu custeio e comunicação à ANS”. Nas razões recursais, a parte recorrente sustenta a ausência dos requisitos para a concessão da tutela antecipada, ante a inexistência de obrigatoriedade de fornecimento da órtese imposta, já que não ligada a ato cirúrgico. Aduz que a manutenção da decisão lhe ocasiona grave prejuízo pelo custo considerável e inexistência de obrigatoriedade para fornecimento da referida órtese. Ao final, requer a suspensão dos efeitos da decisão agravada. No mérito, pugna que seja dado provimento ao recurso. É o relatório. Decido. O presente recurso é cabível, tempestivo e foi instruído com os documentos indispensáveis, preenchendo assim os requisitos de admissibilidade. Trata-se de Agravo de Instrumento, com pedido de concessão de efeito suspensivo, amparado no artigo 1.019, inc. I, do Código de Processo Civil. A apreciação do requerimento de suspensão dos efeitos da decisão agravada encontra respaldo no artigo 995, parágrafo único, da nova legislação processual civil, cujo acolhimento dependerá da análise da existência de risco de dano grave, de difícil ou impossível reparação, e ficar demonstrada a probabilidade de provimento do recurso. Conforme já relatado, cuida-se de Agravo de Instrumento, com pedido de efeito suspensivo, em face de decisão que deferiu o pedido de tutela antecipada para determinar que o plano de saúde réu autorize e custeie o tratamento com órtese craniana para a correção da assimetria da autora, no prazo de 48 (quarenta e oito) horas, a contar da intimação da presente decisão. Pelo que se vê dos autos originários, a parte agravada é criança diagnosticada com assimetria craniana, do tipo PLAGIOCEFALIA (CID Q67.3) de grau moderado, pelo que lhe foi indicado o uso de órtese craniana para tratamento de correção da assimetria. Diante disso, constata-se que, não obstante a possibilidade de restrição da cobertura dos procedimentos ofertados pelo plano de saúde, deve prevalecer a dignidade do paciente, em atenção ao acesso da prestação devida, necessária ao restabelecimento do seu quadro, com vistas a preservar a sua saúde, especialmente quando o procedimento é imprescindível, com indicação médica devidamente colacionada aos autos. Reputa-se, nessa toada, que não subsiste o argumento do réu/agravante de prevalência das normas restritivas, elencadas na Lei nº 9.656/98 e na Resolução Normativa ANS nº 465/2021, que regula a atuação das operadoras de saúde, em detrimento das normas de Defesa do Consumidor, uma vez que a avença celebrada deve ser observada sob o prisma constitucional, de garantia da saúde do paciente/contratante. Por sua vez, não prospera também a alegação de previsão contratual de exclusão de cobertura de órtese não ligada ao ato cirúrgico, uma vez que a anomalia congênita que acomete o autor é tratável por neurocirurgia de alto risco, sendo o tratamento prescrito pelo médico assistente o meio comprovadamente eficaz para evitar esta cirurgia. Nesse passo, o Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que a cobertura de órtese craniana, destinada ao tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional é obrigatória, ainda que não prevista nas normativas regulamentares, isso porque, sua utilização tem como objetivo evitar a submissão da criança à realização de cirurgia. Vejamos: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. PLANO DE SAÚDE. BRAQUICEFALIA E PLAGIOCEFALIA. TRATAMENTO. ÓRTESE CRANIANA. SUBSTITUIÇÃO DE CIRURGIA. CUSTEIO. OBRIGATORIEDADE. MULTA. LITIGÂNCIA DE MÁ-FÉ. 1. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido da obrigatoriedade de cobertura pelo plano de saúde de órtese craniana indicada para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, porquanto visa evitar cirurgia futura em recém-nascidos e crianças para a correção da deformidade. 2. A aplicação da multa por litigância de má-fé não é automática, pois não se trata de mera decorrência lógica da rejeição do recurso. No caso concreto, a recorrente interpôs o recurso legalmente previsto no ordenamento jurídico, sem abusar do direito de recorrer. 3. Agravo interno não provido. (AgInt no AgInt no AREsp n. 2.591.911/DF, relator Ministro Ricardo Villas Bôas Cueva, Terceira Turma, julgado em 7/10/2024, DJe de 9/10/2024). AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. ÓRTESE CRANIANA SUBSTITUTIVA DE CIRURGIA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. PRECEDENTES. VIOLAÇÃO AO ART. 12 DA LEI 9.656/1998. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. AGRAVO INTERNO DESPROVIDO. 1. Conforme entendimento desta Corte Superior, "a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 20, §1º, VII da Resolução Normativa 428/2017 da ANS (atual 17, VII, da RN 465/2021), visto que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças" (REsp n. 1.893.445/SP, relatora a Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 18/4/2023, DJe de 4/5/2023). Incidência da Súmula 83/STJ. 2. O conhecimento do recurso especial exige que a tese recursal e o conteúdo normativo apontado como violado tenham sido objeto de efetivo pronunciamento por parte do Tribunal de origem, o que não ocorreu na presente hipótese (Súmula n. 211/STJ). 2.1. Importante assinalar que o prequestionamento ficto, previsto no art. 1.025 do CPC/2015, só é admissível quando, após a oposição de embargos de declaração na origem, a parte insurgente suscitar violação ao art. 1.022 do mesmo diploma, porquanto somente dessa forma é que o órgão julgador poderá verificar a existência do vício e proceder à supressão de grau, providência não adotada no recurso especial apresentado. 3. Agravo interno desprovido. (AgInt no REsp n. 2.134.731/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/6/2024, DJe de 26/6/2024) Com tais considerações, INDEFIRO o pedido de suspensividade, até ulterior deliberação da 1ª Câmara Cível. Intime-se a parte agravada para, querendo, dentro do prazo legal, contrarrazoar o recurso, facultando-lhe juntar cópias dos documentos que entender conveniente, nos termos do art. 1.019, inciso II, do Código de Processo Civil. Após tal diligência, voltem os autos conclusos. Publique-se. Natal, 4 de novembro de 2025. Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator

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TJRN
Gab. Des. Claudio Santos na Câmara Cível
APELAçãO CíVEL no processo n.º 0815258-56.2024.8.20.5106
Disponibilizado no DJEN de 18/11/2025
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE PRIMEIRA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0815258-56.2024.8.20.5106 Polo ativo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): IGOR MACEDO FACO Polo passivo B. W. T. e outros Advogado(s): RENAN MENESES DA SILVA EMENTA: DIREITO DO CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE RESSARCIMENTO DE DESPESAS MÉDICAS C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PLANO DE SAÚDE. APLICAÇÃO DO CDC AOS CONTRATOS REALIZADOS JUNTO ÀS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. SÚMULA 608 DO STJ. INSURGÊNCIA CONTRA A CONDENAÇÃO À RESTITUIÇÃO INTEGRAL DOS VALORES PAGOS, A TÍTULO DE DESPESAS MÉDICAS, FORA DA REDE CREDENCIADA. GASTOS DESPENDIDOS EM TRATAMENTO MÉDICO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA, REALIZADOS DE FORMA PARTICULAR, QUE DEVERÃO SER RESSARCIDOS COM OBEDIÊNCIA AOS LIMITES PREVISTOS NA AVENÇA CELEBRADA ENTRE OS LITIGANTES. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. RESSARCIMENTO PARCIAL CONSOANTE TABELA PRATICADA PELA OPERADORA RÉ QUE SE IMPÕE. CONDUTA REPROVÁVEL DA OPERADORA DEMANDADA. DANOS MORAIS CONFIGURADOS. DEVER DE INDENIZAR QUE SE IMPÕE. PLEITO DE REDUÇÃO DO VALOR INDENIZATÓRIO, FORMULADO PELA COOPERATIVA RÉ. DESCABIMENTO. MONTANTE FIXADO EM CONSONÂNCIA COM OS PRINCÍPIOS DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE, BEM COMO EM SINTONIA COM OS CASOS ANÁLOGOS APRECIADOS POR ESTA CORTE. RESPONSABILIDADE CONTRATUAL. JUROS DE MORA A PARTIR DA CITAÇÃO. JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SENTENÇA PARCIALMENTE REFORMADA. CONHECIMENTO E PARCIAL PROVIMENTO DO RECURSO. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos, em que são partes as acima identificadas, acordam os Desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível do Egrégio Tribunal de Justiça do Estado do Rio Grande do Norte, nos termos do art. 942 do CPC, por maioria de votos, em dissonância com o parecer da 17ª Procuradoria de Justiça, em conhecer do recurso para dar-lhe parcial provimento, nos termos do voto do Relator. Vencido o Des. Cornélio Alves. Foi lido o acórdão e aprovado. RELATÓRIO Trata-se de Apelação Cível que tem como parte Recorrente HAPVIDA ASSISTÊNCIA MÉDICA S/A e como parte Recorrida B W T, menor impúbere representado por seu genitor Marcos Roberto Torrieli, interposta contra sentença proferida pelo Juízo de Direito da 3ª Vara Cível da Comarca de Mossoró/RN que, nos autos da Ação de Ressarcimento de Despesas Médicas c/c Indenização por Danos Morais nº 0815258-56.2024.8.20.5106, promovida em face da operadora demandada, ora Apelante, julgou procedente a pretensão autoral, “para condenar o promovido a ressarcir a quantia de R$ 15.050,00, o qual deverá ser corrigido pelo IPCA (art. 389, parágrafo único, do CC) desde a data da despesa realizada (Súmula 43 do STJ), passando a incidir a taxa SELIC, sem qualquer dedução (art. 406, § 1º, CC) a partir da citação, por se tratar de relação contratual e não ser o caso de mora "ex re", forte no art. 240 do CPC. Condeno, ainda, a parte ré ao pagamento ao(à) autor(a) da importância de R$ 5.000,00 (...)”. Nas razões recursais, a parte demandada aduziu que “o contrato do plano de saúde firmado, especificamente em sua Cláusula Oitava, exclui expressamente qualquer procedimento não previsto no Rol de Procedimento e Eventos em Saúde da ANS.” Destacou que “não houve negativa indevida, sendo está em pleno acordo com a lei e o contrato firmado entre as partes, não há caracterização do Dano.” Sustentou que “os juros de mora incidentes sobre o dano moral puro deveriam ser computados A PARTIR DO ARBITRAMENTO.” Ressaltou que “existe previsão legal para reembolso de procedimentos, no Art. 12, VI, da Lei 9.656/98, desde que estejam dentro dos limites das obrigações contratuais e, ainda assim, deve ser realizado no limite do valor praticado pela operadora, em sua tabela, sob pena de ofensa à norma federal indicada.” Por fim, requereu o provimento do apelo, para reformar a sentença recorrida, julgando-se improcedente a demanda. Alternativamente, pugnou pela redução do quantum indenizatório fixado. A parte autora apresentou contrarrazões. A 17ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento e desprovimento do apelo. É o relatório. VOTO O recurso preenche seus pressupostos de admissibilidade. Dele conheço. No que concerne à irresignação recursal da parte ré, verifica-se que esta colima no sentido de apurar a possibilidade de o Apelado ser reembolsado integralmente pelos valores pagos, a título de tratamento médico, realizado fora da rede credenciada. Inicialmente, cumpre esclarecer que, consoante súmula 608 do STJ, “Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.", o que assegura que a interpretação das cláusulas contratuais devem ser feitas do modo mais favorável ao consumidor, conforme dispõe o art. 47 do CDC, o qual transcrevo abaixo: "Art. 47. As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor." Pois bem. O recorrido foi diagnosticado com plagiocefalia posicional severa não sinostótica - nível 5, além de torcicolo muscular congênito, tendo seu médico indicado a realização de procedimento em caráter de urgência com órtese craniana para evitar sequelas graves e permanentes, como medida preventiva às repercussões funcionais da patologia, incluindo desalinhamento mandibular, problemas de oclusão dentária, estrabismo e possível necessidade de intervenção neurocirúrgica futura, caso não realizado o tratamento no momento adequado. (ID 32976478) Extrai-se dos autos que o autor pleiteou o ressarcimento integral dos valores pagos, a título de despesas médicas, correspondente a R$ 15.050 (quinze mil e cinquenta reais), bem como indenização por lesão imaterial, no importe de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Entretanto, entendo que merece guarida a irresignação da parte Apelante acerca da condenação ao reembolso integral das valores adimplidos pelo usuário do plano de saúde fora da rede credenciada. Isto porque a jurisprudência recente do STJ tem se posicionado no sentido de que deve a operadora de plano de saúde efetuar o reembolso nos casos em que o usuário busque tratamento fora da rede credenciada, em situações de urgência/emergência, porém dentro dos parâmetros e limites previstos pelo contrato entabulado entre as partes. Sobre a matéria, colaciono os seguintes julgados: Ementa: CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO INTERPOSTO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. REEXAME DE PROVAS. DESNECESSIDADE. PLANO DE SAÚDE. TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA. TERAPIA MULTIDISCIPLINAR. TRATAMENTO EM REDE NÃO CREDENCIADA. REEMBOLSO DAS DESPESAS. LIMITES DA TABELA PRATICADA PELO PLANO. JURISPRUDÊNCIA DA SEGUNDA SEÇÃO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 568 DO STJ. MAJORAÇÃO DOS HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS PELO NÃO PROVIMENTO DO AGRAVO INTERNO. ART. 85, § 11, DO NCPC. IMPOSSIBILIDADE. AGRAVO INTERNO DE M. R. V. DE M. NÃO PROVIDO. 1. Aplica-se o NCPC a este julgamento ante os termos do Enunciado Administrativo nº 3, aprovado pelo Plenário do STJ na sessão de 9/3/2016: Aos recursos interpostos com fundamento no CPC/2015 (relativos a decisões publicadas a partir de 18 de março de 2016) serão exigidos os requisitos de admissibilidade recursal na forma do novo CPC. 2. Não incide o óbice da Súmula nº 7 do STJ quando o julgamento do recurso especial limita-se a qualificar o contorno fático realizado pelo Tribunal estadual. 3. É firme o entendimento de que, nos termos do art. 12, inciso VI, da Lei nº 9.656/98, o reembolso das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde somente é admitido em casos excepcionais e nos limites da relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto. Precedentes. 4. A jurisprudência do STJ orienta que a interposição de agravo interno não inaugura instância, razão pela qual se mostra indevida a majoração dos honorários advocatícios prevista no art. 85, § 11, do CPC/2015. 5. Agravo interno de M. R. V. DE M. não provido. (STJ - AgInt no AREsp 1864001 / RJ – Relator(a) Ministro MOURA RIBEIRO - Órgão Julgador T3 - TERCEIRA TURMA - Data do Julgamento 11/10/2021) Ementa: AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO EM RECURSO ESPECIAL. CIVIL. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA REALIZADO POR HOSPITAL NÃO CREDENCIADO. AÇÃO DECLARATÓRIA DE INEXIGIBILIDADE DA CAUÇÃO DADA POR FAMILIARES DA USUÁRIA JULGADA PROCEDENTE. PRETENSÃO ARTICULADA PELO HOSPITAL PERANTE O PLANO DE SAÚDE. PAGAMENTO INTEGRAL DAS DESPESAS PELA OPERADORA. DESCABIMENTO. RESPONSABILIDADE LIMITADA PELO CONTRATO DE PLANO DE SAÚDE FIRMADO COM A USUÁRIA. PREÇOS PREVISTOS EM TABELA. AGRAVO IMPROVIDO. 1. Em casos de urgência e emergência, em que não seja possível a utilização dos serviços médicos próprios, credenciados ou conveniados, a operadora do plano de saúde responsabiliza-se pelo custeio das despesas de assistência médica realizadas pelo beneficiário, mediante reembolso. A obrigação, nessas circunstâncias, é, portanto, limitada aos preços e tabelas efetivamente contratados com o plano de saúde, à luz do art. 12, VI, da Lei 9.656/98. A diferença entre os respectivos valores deve ser buscada perante o próprio usuário ou os responsáveis. 2. Não obstante se reconheça o direito do Hospital ao ressarcimento integral das despesas decorrentes do atendimento médico de urgência prestado à paciente, observa-se que, no caso, a pretensão recursal, voltada exclusivamente contra a operadora do plano de saúde, esbarra nos limites da responsabilidade contratual desta em caso de reembolso de despesas dos usuários. 3. Agravo interno a que se nega provimento.(STJ - AgInt no AREsp 547322 / SP Relator(a) Ministro RAUL ARAÚJO - Órgão Julgador T4 - QUARTA TURMA - Data do Julgamento 21/03/2019) Acerca da limitação ao reembolso dos gastos efetuados pelo beneficiário de forma particular, impõe-se destacar a previsão contida no art. 12, VI, da Lei 9.656/98): Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: (...) VI - reembolso, em todos os tipos de produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nos limites das obrigações contratuais, das despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da documentação adequada; No caso em destaque, diante da necessidade de realização do tratamento de forma premente, haja vista o quadro clínico delicado apresentado pelo usuário do plano de saúde, mostrou-se reprovável a conduta praticada da demandada, ao indeferir o procedimento médico indicado em laudo técnico, experimentando o demandante situação aflitiva que superou o mero aborrecimento, caracterizando ato ilícito suscetível de reparação. Na hipótese vertente, restou caracterizado o danum in re ipsa, o qual se presume, conforme as mais elementares regras da experiência comum, prescindindo de prova quanto à ocorrência de prejuízo concreto. Como bem alinhado pelo representante ministerial, “De acordo com a Teoria da Responsabilidade Objetiva, a responsabilização civil dos fornecedores em face dos danos causados a consumidores, prescinde de prova da culpa ou do dolo do agente causador do dano, sendo necessária tão-somente a presença dos seguintes requisitos: I - a ação ou omissão do fornecedor; II - o dano suportado pelo consumidor, decorrente da atividade (ação ou omissão) do primeiro; III - e o nexo de causalidade entre a atividade do fornecedor e o dano ensejado. (…) Assim, comprovados os requisitos, resta patente a responsabilidade civil por parte da Operadora a ensejar a reparação pelos danos morais sofridos pela parte consumidora.” Reconhecido o direito à indenização por danos morais, passo agora à análise do quantum indenizatório fixado, tendo em vista o pedido de minoração de tal montante, formulado pela cooperativa demandada. É válido destacar que a indenização por dano moral objetiva compensar a dor moral sofrida pela vítima, punir o ofensor e desestimular a ocorrência de outros episódios dessa natureza. No nosso ordenamento jurídico, essa fixação ficou entregue ao prudente arbítrio do juiz, que, levando em conta critérios doutrinários e jurisprudenciais, deve apresentar uma proporcionalidade com a lesão à honra, à moral ou à dignidade do ofendido, atentando, ainda, para as circunstâncias do fato, de maneira que a reparação não se converta em fonte de enriquecimento, nem seja inexpressiva. Destarte, seu arbitramento é questão de difícil análise, pois não há como se aferir monetariamente o valor exato a cobrir a eventual ofensa ao lesado; não existem critérios objetivos, devendo prevalecer a subjetividade, ou melhor, devendo ser observado em cada caso a repercussão do dano, as condições financeiras da parte que causou o ilícito e as do ofendido, devendo sempre se buscar um valor justo, sendo cabível, portanto, a intervenção da Corte quando exagerado, ínfimo ou absurdo, fugindo de qualquer parâmetro razoável. Neste particular, entendo que o montante reparatório arbitrado na hipótese dos autos encontra-se em consentâneo aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, e em harmonia com os casos análogos julgados por esta Corte, devendo ser mantido. Pleiteia a parte Apelante, outrossim, que os juros de mora sejam aplicados a partir do arbitramento do valor indenizatório. Acerca da questão, importa destacar que, tratando-se de responsabilidade contratual, o referido encargo deverá ser contabilizado a partir da citação, consoante entendimento já assentado pelo STJ, verbis: DIREITO CIVIL. RECURSO ESPECIAL. REVISÃO DE CONTRATO BANCÁRIO. JUROS DE MORA E CORREÇÃO MONETÁRIA. TERMO INICIAL. ÍNDICE. TAXA SELIC. RECURSO PROVIDO. I. Caso em exame 1. Recurso especial interposto contra acórdão do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais que manteve sentença de primeiro grau, a qual julgou parcialmente procedente a ação de revisão de contrato bancário, afastando a aplicabilidade da taxa Selic à repetição de indébito. II. Questão em discussão 2. A questão em discussão consiste em saber se a taxa Selic deve ser aplicada como índice único de atualização monetária e juros de mora em dívidas de natureza civil. III. Razões de decidir 3. Sob a vigência do Código Civil de 1916, os juros moratórios incidiam à taxa de 6% ao ano ou 0,5% ao mês (art. 1.062 do CC/1916) e, a partir de 11/1/2003, data da vigência do Código Civil de 2002, a taxa Selic é aplicável como índice de juros de mora e atualização monetária em dívidas civis, conforme entendimento consolidado em precedente da Corte Especial desde 2008. 4. Em recente alteração do art. 406 do Código Civil, promovida pela Lei n. 14.905/2024, foi incluído o § 1º que, na mesma linha do entendimento jurisprudencial do STF e do STJ, passou a prever, de forma expressa, que a taxa legal corresponderá à taxa referencial do Sistema Especial de Liquidação e de Custódia (Selic), deduzido o índice de atualização monetária de que trata o parágrafo único do art. 389 do CC/2002 (IPCA). 5. A aplicação da taxa Selic, que é composta de juros moratórios e de correção monetária, como índice único não pode ser cumulada com a aplicação de outros índices de atualização monetária, prevenindo o bis in idem. 6. Em relação ao termo inicial dos juros de mora, "(i) na responsabilidade contratual, é possível a caracterização da mora anteriormente à citação válida: (a) na obrigação positiva, líquida e com termo certo; (b) em caso de anterior notificação do responsável pela reparação dos danos; (c) quando verificado inadimplemento absoluto devidamente comprovado nos contratos de prestação continuada; (ii) na responsabilidade extracontratual, a regra é a constituição da mora a partir do evento danoso, mas também se mostra possível a sua configuração a partir da citação válida, quando ela não restar efetivamente comprovada em momento anterior; e (iii) na dúvida, deve ser considerada a citação válida como termo inicial da mora" (REsp n. 2.090.538/PR, Primeira Seção). 7. Em se tratando de indenização por danos decorrentes de responsabilidade contratual, em regra, os juros moratórios fluem a partir da citação válida tanto para os danos morais quanto para os materiais. 8. A atualização monetária se dá pelo índice convencionado, ou na sua ausência deverá ser observado os termos do art. 389, parágrafo único, do CC, se posterior à produção de efeitos da Lei n. 14.905/2024. Caso contrário, será estipulado com base em índice que melhor reflita a desvalorização da moeda. 9. A alteração de ofício dos termos iniciais e dos índices de juros de mora e correção monetária não configura reformatio in pejus, por se tratar de matéria de ordem pública. IV. Dispositivo e tese 10. Recurso provido para reformar o acórdão recorrido, determinando a aplicação da taxa Selic como índice único de atualização monetária e juros de mora, vedando sua cumulação com qualquer outro índice. Tese de julgamento: "1. Sob a vigência do CC/2002, a taxa Selic deve ser aplicada como índice único de atualização monetária e juros de mora em dívidas civis". Dispositivos relevantes citados: Código Civil, art. 406. Jurisprudência relevante citada: STJ, EREsp n. 727.842/SP, relator Ministro Teori Albino Zavascki, Corte Especial, julgados em 8/9/2008; STJ, REsp n. 1.795.982/SP, relator Ministro Luis Felipe Salomão, relator p/ Acórdão Ministro Raul Araújo, Corte Especial, julgado em 21/8/2024; STJ, AgInt no REsp n. 2.088.487/MS, relator Ministro Marco Buzzi, Quarta Turma, julgado em 19/8/2024; STJ, AgInt nos EDcl no AREsp n. 2.088.555/MS, relatora Ministra Maria Isabel Gallotti, Quarta Turma, julgado em 27/3/2023. (REsp n. 2.201.142/MG, relator Ministro João Otávio de Noronha, Quarta Turma, julgado em 18/8/2025, DJEN de 21/8/2025.)(grifos acrescidos) Destarte, restando evidenciado que o Julgador singular em seu decisum coadunou-se com o posicionamento adotado pelo Superior Tribunal, não há qualquer eiva no julgado que mereça correção, quanto a esse aspecto. Por todo o exposto, em dissonância com o parquet, conheço do recurso a fim de dar-lhe parcial provimento, reformando-se a sentença, tão somente para determinar que o reembolso das despesas assumidas pelo usuário de plano de saúde deve se dar nos limites da tabela de referência aplicada aos profissionais e hospitais credenciados da operadora demandada, mantendo-se a sentença guerreada nos demais termos. Em decorrência do acolhimento parcial do recurso da parte demandada, deixo de majorar os honorários sucumbenciais, consoante entendimento firmado pelo STJ no Tema 1059 dos recursos repetitivos. É como voto. Desembargador CLAUDIO SANTOS Relator Natal/RN, 27 de Outubro de 2025.

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TJRN
15ª Vara Cível da Comarca de Natal
PROCEDIMENTO COMUM CíVEL no processo n.º 0825935-38.2025.8.20.5001
Disponibilizado no DJEN de 21/11/2025
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 15ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 E-mail: nt15civ@tjrn.jus.br Processo: 0825935-38.2025.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Parte autora: P. D. A. F. Parte ré: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA P. D. A. F., nesta demanda representado por sua genitora ADRIANA DE AQUINO SANTOS, devidamente qualificados nos autos, através de advogado, propôs Ação de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela de Urgência em desfavor da UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, igualmente qualificada. Em petição inicial, mencionou que é um bebê de apenas 07 (sete) meses e apresenta fenótipo craniano de plagiocefalia posterior postural à direita em intensidade grave, com sutura lambdoides abertas, sendo recomendado por seu médico assistente a utilização de órtese craniana a ser confeccionada sob medida para o paciente. Sustentou que, se a deformidade não for tratada, pode causar o desalinhamento das orelhas, olhos e formato da cabeça, além de desajuste na arcada dentária, podendo, ainda, afetar o desenvolvimento motor e visual do bebê. Aduziu que ao procurar a demandada para autorização do tratamento prescrito (capacete para plagiocefalia), este foi negado sob a alegação de que se tratava de uma reparação estética. Em decorrência disso, pugnou, em sede de tutela de urgência, que seja determinado à demandada que autorize e custeie, imediatamente, o tratamento prescrito para o demandante (capacete/órtese craniana sob medida), com acompanhamento neurocirúrgico durante o tratamento. No mérito, solicitou a confirmação da tutela, assim como indenização por danos morais, os quais quantificou em R$50.000,00. Juntou procuração e documentos. Decisão de ID nº 149348324 deferiu a tutela de urgência pleiteada e concedeu o benefício da gratuidade judiciária em favor do autor. Decisão de ID nº 150109810 conheceu e acolheu o recurso de embargos de declaração opostos pelo demandado (ID nº 149526320), determinando à demandada que autorize e custeie o tratamento prescrito para o demandante por seu médico assistente, consistente em órtese craniana sob medida. O demandado informou o cumprimento da liminar ao ID nº 150791520. Contudo, apesar de citado para tanto, deixou de oferecer defesa tempestiva à presente demanda (ID nº 151954263). As partes não manifestaram interesse na produção de novas provas (IDs nº 163685409 e 165818693). O Ministério Público do Rio Grande do Norte apresentou parecer ao ID nº 166324892. É o que importa relatar, passo a decidir. Consigne-se que, frente ao comando do art. 355, inciso II, do Código de Processo Civil (CPC), é dispensável que seja realizada Audiência de Instrução, tendo em vista os efeitos da revelia e a ausência de manifestação de interesse na produção de provas pelo réu, habilitando a decisão de mérito. 355. O juiz julgará antecipadamente o pedido, proferindo sentença com resolução de mérito, quando: (...) II - o réu for revel, ocorrer o efeito previsto no art. 344 e não houver requerimento de prova, na forma do art. 349. Extrai-se que a relação existente entre as partes submete-se às regras do Código de Defesa do Consumidor (CDC), pois de um lado está o demandante, que adquiriu um serviço, e na outra ponta está o demandado, o seu fornecedor, por força dos arts. 2° e 3° do mesmo. A celeuma dos autos diz respeito ao indeferimento da solicitação, realizada pelo autor ao réu, de autorização e custeio do tratamento prescrito por seu médico assistente, consistente em órtese craniana sob medida. Observa-se que não há controvérsia quanto à existência de relação contratual entre as partes (ID nº 149287050), assim como da prescrição médica quanto à necessidade de utilização da órtese craniana sob medida prescrita, em caráter de urgência, para que seja tratada a deformidade craniana (ID nº 149287056). Ocorre que, não obstante os fatos apresentados pelo autor em petição inicial, o réu, devidamente citado, apresentou contestação de forma intempestiva (ID nº 151954263). Restando, por força do art. 344, do CPC, revel. Art. 344. Se o réu não contestar a ação, será considerado revel e presumir-se-ão verdadeiras as alegações de fato formuladas pelo autor. Ocasionando, consequentemente, na presunção de verdade das alegações apresentadas em petição inicial. Ademais, destaque-se que o réu, com advogado habilitado nos autos, não manifestou interesse na produção de provas. Art. 349. Ao réu revel será lícita a produção de provas, contrapostas às alegações do autor, desde que se faça representar nos autos a tempo de praticar os atos processuais indispensáveis a essa produção. Partindo da anteriormente verificada presunção da verdade dos fatos apresentados em petição inicial, percebe-se que a parte demandante, necessitando com urgência da utilização da órtese sob medida para tratamento de deformidade craniana, não obstante solicitação por profissional médico responsável, teve o seu pedido negado indevidamente. Nesse contexto, tem-se que o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já pacificou entendimento sobre a cobertura de órteses, ainda que não ligadas ao ato cirúrgico, desde que substitua a própria cirurgia em decorrência da eficácia equivalente, senão vejamos (com grifos nossos): CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. DOENÇA COBERTA PELO CONTRATO. CUSTEIO DE ÓRTESE CRANIANA. OBRIGATORIEDADE. INADIMPLEMENTO CONTRATUAL. REEMBOLSO INTEGRAL DEVIDO. 1. A cobertura de órtese craniana (capacete ortopédico) indicada pelo médico assistente para tratamento de braquicefalia e plagiocefalia, com a finalidade de evitar cirurgia futura de crianças e recém-nascidos, não ofende o disposto no art. 10, VII, da Lei n. 9.656/1998. 2. "O plano de saúde deve custear o tratamento de doença coberta pelo contrato, porquanto as operadoras não podem limitar a terapêutica a ser prescrita, por profissional habilitado, ao beneficiário para garantir sua saúde ou sua vida, esclarecendo, ainda, que tal não é obstado pela ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS" (AgInt no REsp n. 2.034.025/SP, relator Ministro Moura Ribeiro, Terceira Turma, DJe de 9/3/2023). 3. É entendimento desta Corte Superior que, no caso de tratamento de cobertura obrigatória, em que não sejam ofertados serviços médicos próprios ou credenciados na localidade, a operadora do plano de saúde é responsável pelo custeio ou reembolso integral das despesas médicas realizadas pelo beneficiário. Agravo interno improvido. (STJ, AgInt no REsp n. 2.159.779/SP, relator Ministro Humberto Martins, Terceira Turma, julgado em 16/12/2024, DJEN de 19/12/2024). Ademais, verifica-se que o Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte (TJ-RN) já se manifestou sobre a matéria: PROCESSUAL CIVIL E CONSUMIDOR. AGRAVO DE INSTRUMENTO. OBRIGAÇÃO DE FAZER. TUTELA CONCEDIDA NA ORIGEM. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PORTADOR DE ASSIMETRIA CRANIANA DO TIPO PLAGIOCEFALIA. PRETENSO FORNECIMENTO DE ÓRTESE CRANIANA. NEGATIVA DA OPERADORA, SOB O FUNDAMENTO DE SE TRATAR DE PRESCRIÇÃO FORA DO ROL DA ANS. GRAVIDADE DA ASSIMETRIA DO CRÂNIO ATESTADA EM PRESCRIÇÃO MÉDICA. ABUSIVIDADE DA NEGATIVA DE COBERTURA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO. DECISÃO MANTIDA. PARECER MINISTERIAL EM IGUAL SENTIDO. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DO AGRAVO DE INSTRUMENTO.I. CASO EM EXAME:1. Pretensa reforma da decisão que determinou o custeio do material (órtese craniana) prescrito para a criança agravada, conforme solicitado em prescrição médica.II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO:2. Alegação recursal de que o fornecimento da órtese estaria expressamente excluído da cobertura contratada.3. Ausência de previsão no Rol da ANS.III. RAZÕES DE DECIDIR:4. Parte portadora de plagiocefalia, com a demonstração da gravidade da assimetria do crânio atestada em prescrição médica.5. Apontamento do STJ em jurisprudência pacificada de que a cobertura da órtese craniana indicada para o tratamento de braquicefalia e plagiocefalia posicional não encontra obstáculo nos artigos 10, VII, da Lei n. 9.656/98 e 17, VII, da Resolução Normativa 465/2021, uma vez que, apesar de não estar ligada ao ato cirúrgico propriamente dito, sua utilização destina-se a evitar a realização de cirurgia futura para correção da deformidade, evitando consequências funcionais negativas em recém-nascidos e crianças.IV. DISPOSITIVO E TESE:6. Conhecimento e desprovimento do Agravo de Instrumento.7. Tese fundamentada no precedente do STJ no AgInt no REsp n. 2.134.731/SP, relator Ministro Marco Aurélio Bellizze, Terceira Turma, julgado em 24/06/2024, DJe de 26/06/2024 e no TJ/RN, ao exame do Ag nº 0818701-73.2023.8.20.5001, Des. João Rebouças, 3ª Câmara Cível, com acórdão publicado em 31/05/2024. (AGRAVO DE INSTRUMENTO, 0812699-21.2024.8.20.0000, Des. Vivaldo Pinheiro, Terceira Câmara Cível, JULGADO em 12/02/2025, PUBLICADO em 12/02/2025). Frisa-se, também, que compete ao profissional especialista a escolha do procedimento a ser prescrito ao paciente, cabendo ao plano de saúde apenas fornecer, segundo o limite obrigacional, o aparato inerente ao suprimento da prescrição médica. Ante o exposto, confirmando a medida liminar outrora concedida, reconheço a obrigação do plano de saúde réu em autorizar e custear o tratamento prescrito para o demandante, por seu médico assistente, consistente em órtese craniana sob medida. Em relação ao pedido de indenização por danos morais, demonstra-se necessário conferir a presença de três fatores: ato ilícito, por ação ou omissão, praticado pelo réu; dano sofrido pelo autor; e o nexo de causalidade entre este e aquele. Tudo em conformidade com o art. 186, do Código Civil (CC). Art. 186. Aquele que, por ação ou omissão voluntária, negligência ou imprudência, violar direito e causar dano a outrem, ainda que exclusivamente moral, comete ato ilícito. Sendo assim, uma vez já discutido acima o ato ilícito, resta averiguar a ocorrência de dano e o nexo causal. Da análise dos autos, é possível perceber o dano causado pela negativa indevida, tendo em vista a urgência do tratamento e as graves debilidades que poderiam vir a acometer o autor no caso do mesmo ser omisso. Causando, assim, ainda mais prejuízos em uma saúde já debilitada. Em mesmo sentido o nexo causal, tendo em vista que os danos que infringiram o autor somente vieram a ocorrer em decorrência das ações do demandado. Portanto, conclui-se que a negativa indevida, no presente caso, ultrapassa o mero dissabor do cotidiano, motivo pelo qual defiro o seu respectivo pedido indenizatório. No que concerne o valor a ser indenizado, tendo como base os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, o arbitro em R$2.000,00. Destaque-se que a indenização em sede de dano moral não somente tem o objetivo pecuniário de reparação do prejuízo moral sofrido, mas também com caráter punitivo, pedagógico ou até preventivo. Afinal, a indenização, além de reparar o dano, "repondo" o patrimônio abalado, atua como forma pedagógica para o ofensor e intimidativa para evitar perdas e danos futuros. Diante do exposto, com arrimo no art. 487, inciso I, do CPC, JULGO PROCEDENTES os requerimentos apresentados na petição inicial, confirmando a tutela de urgência. Assim, RECONHEÇO a obrigação do plano de saúde réu em autorizar e custear o tratamento prescrito para o demandante, por seu médico assistente, consistente em órtese craniana sob medida. Além disso, CONDENO o requerido ao pagamento do montante de R$2.000,00 pelos danos morais sofridos pelo autor, atualizado e corrigido pela taxa SELIC, nos termos do art. 406, §1, do CC, desde a citação. Por fim, CONDENO a parte demandada ao pagamento dos honorários advocatícios, os quais fixo em 10% (dez por cento) a serem calculados sobre o valor atualizado da causa, sopesados os critérios legais (art. 85, do CPC). Em caso de interposição de apelação, intime-se a parte contrária para apresentar contrarrazões ao recurso, no prazo de 15 (quinze) dias. Em seguida, encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do(s) apelo(s). Caso contrário, certificado o trânsito em julgado, arquivem-se os autos, com a devida baixa na distribuição, ressalvada a possibilidade de reativação do feito em caso de cumprimento de sentença. Em Natal, data registrada no sistema. André Luís de Medeiros Pereira Juiz de Direito em Substituição Legal (Documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)

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TJRN
1ª Vara Cível da Comarca de Natal
PROCEDIMENTO COMUM CíVEL no processo n.º 0819368-88.2025.8.20.5001
Disponibilizado no DJEN de 27/11/2025
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 WhatsApp Business: (84) 3673-8410 Processo n.º 0819368-88.2025.8.20.5001 Assunto: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Demandante: Em segredo de justiça Demandado: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA I - RELATÓRIO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS movida por L. B. F., menor impúbere, neste ato representado por sua genitora, MARIA JOSÉ ARAÚJO, contra UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Em sua inicial narra a parte demandante que: 1) É beneficiário da Unimed Natal, no plano denominado GREEN FLEX II AD C-A, inscrito sob a matrícula nº 0 062 004000085786 6; 2) Foi diagnosticada com assimetria craniana, do tipo PLAGIOCEFALIA (CID Q67.3) moderada; 3) O relatório de Avaliação em Osteopatia Pediátrica atesta que a falta de tratamento poderá comprometer a distribuição do peso cefálico do bebê, o que irá impactar no comando dos músculos da região cervical e do tronco, acarretando prejuízos no alcance de funções motoras como engatinhar, rolar e sentar; 4) Em Natal o referido tratamento é fornecimento exclusivamente pela clínica OSTEOMÃE que não é credenciada junto à Requerida; 5) Solicitou administrativamente o fornecimento da órtese craniana junto ao plano de saúde, o qual foi negado o fornecimento. Diante dos fatos, requereu em sede de tutela de urgência, que o demandado autorize e custeie, imediatamente, o tratamento prescrito para a Autora, incluindo a ÓRTESE CRANIANA. No mérito, requereu a confirmação da liminar, bem como, a condenação do demandado em indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Requereu a justiça gratuita. Juntou documentos. Foi determinada a intimação prévia do demandado para se manifestar sobre o pedido liminar. O demandado apresentou manifestação, vide ID 148058272. Foi concedida a tutela antecipada e deferida a justiça gratuita. Foi comprovado o cumprimento da liminar. O demandado apresentou Contestação, conforme ID 151238742. Impugnou a justiça gratuita. Impugnou o mérito de forma específica e requereu a improcedência dos pedidos. Juntou documentos. A parte autora se manifestou em réplica. As partes foram intimadas para especificarem as provas que pretendiam produzir. Ambas as partes requereram o julgamento antecipado da lide. O Ministério Público apresentou parecer. Vieram os autos em conclusão para sentença. É o relatório. Decido. II - FUNDAMENTAÇÃO DO JULGAMENTO ANTECIPADO. Na forma do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, julgo antecipadamente o feito por considerar que a matéria sob exame é unicamente de direito e dispensa a produção de outras provas além das que já constam dos autos. Da impugnação à justiça gratuita. A parte demandada impugna a concessão da justiça gratuita, no entanto, não apresenta qualquer prova capaz de infirmar a presunção de hipossuficiência econômica da parte autora. Assim, rejeito a preliminar. MÉRITO Presentes as condições da ação e os pressupostos processuais, passa-se ao exame do mérito. De início, constata-se que a relação jurídica existente entre as partes, por obediência à Constituição de 1988 e ao Código de Defesa do Consumidor – CDC (Lei n.º 8.078/90), caracteriza-se como uma relação de consumo, disciplinada por normas de ordem pública e interesse social, justificadas pelo reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor no mercado. A causa de pedir consubstancia-se na obrigação de custeio, pelo plano de saúde, ao fornecimento ou custeio dos procedimentos requeridos pelo profissional que a acompanha. Nas relações de consumo entre as operadoras de planos e seguros de saúde e o consumidor, a Lei nº 9.656/98 veio normatizar a assistência privada à saúde, trazendo importantes modificações no sistema legal até então vigente. O art. 10 do referido diploma legal instituiu o plano-referência, tornando claras as cláusulas de exclusão de cobertura, a fim de que o contrato não se torne iníquo para o consumidor, no momento que mais precise de assistência, quando acometido de moléstia grave. No entanto, a incidência do CDC nos contratos de seguro, o princípio da força obrigatória dos contratos fica mitigado, autorizando a revisão das cláusulas contratuais, eis que as normas postas no referido diploma legal, por serem de ordem pública, prevalecem sobre as de direito privado, e isso se justifica pelo fato de que se tem como pano de fundo a finalidade principal desses contratos a promoção da saúde e da vida humana, assim como a opinião médica dada em cada caso. Sobre a regra fundamental que dispõe acerca da saúde do cidadão, o art. 196 da Constituição Federal assim estabelece: Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. No caso presente, o cerne da demanda consiste em se aferir a abusividade de cláusula contratual que prevê a possibilidade de negativa de cobertura de tratamento de órtese craniana prescrito pelo médico assistente, por não encontrar respaldo no Rol de procedimento da ANS, definido pela Resolução Normativa nº 465, de 24/02/2021. O laudo médico de ID. 147011404 anexado à inicial é inequívoco em descrever o quadro do estado de saúde do autor, demonstrando a necessidade do procedimento, ainda mais levando em conta que se trata de criança recém nascida acometida pela enfermidade, sob pena de sequelas no seu desenvolvimento, o que não pode ser alheio a este juízo. No mais, a defesa apresentada pelo plano, por sua vez, muito embora sustente que o enquadramento do caso clínico perante as hipóteses elencadas no Rol de Procedimentos anexo à Resolução Normativa nº 465 – ANS, de 24/02/2021 justifique a negativa de cobertura, não logrou êxito em desconstituir o laudo médico apresentado. Embora seja recomendável que os tratamentos prescritos sigam a DUT da agência reguladora, a jurisprudência do STJ é assente ao estabelecer que não é dado à operadora de plano de saúde restringir os tipos de tratamento requisitados pelo profissional de saúde que acompanha o beneficiário, mesmo com fundamento nas diretrizes de utilização da ANS – eis que o profissional de saúde que acompanha o enfermo é a pessoa capaz de decidir qual o tratamento mais eficaz para o caso específico que analisa. A esse respeito, destaquem-se julgado proferidos pela Corte Cidadã: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA. NEOPLASIA MALIGNA PANCREÁTICA COM METÁSTASE HEPÁTICA. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. USO OFF-LABEL. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A Segunda Seção, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante do rol da ANS, nos seguintes termos: "4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". 2. No presente caso, no entanto, o procedimento de Ablação por Radiofrequência, indicado para o tratamento da neoplasia maligna de pâncreas com metástase hepática da beneficiária, é previsto no rol da ANS para o tratamento de câncer hepático, tendo a recusa do plano de saúde se baseado no não enquadramento nas Diretrizes de Utilização. 3. Nesse contexto, mostra-se devido o custeio do procedimento pelo Plano de Saúde para o tratamento da beneficiária, conforme prescrição médica, encontrando-se justificada devido à gravidade da doença. Acórdão recorrido de acordo com a jurisprudência desta Corte (incidência da Súmula 83/STJ). 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1940270 SP 2021/0160815-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 12/06/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/06/2023) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISPRUDENCIAL. NÃO OCORRÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO VERIFICAÇÃO. MAGISTRADO. DESTINATÁRIO DA PROVA. REVISÃO. PRETENSÃO RECURSAL QUE ENVOLVE O REEXAME DE PROVAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. USO OFF LABEL. POSSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. […] 4. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label). 5. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 6. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1924658 SP 2021/0216338-4, Data de Julgamento: 06/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/06/2022) Não se desincumbiu, assim, do ônus probatório ordinário de demonstrar a ocorrência de “fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor” (art. 373, II, do CPC), muito menos do encargo adicional, decorrente da inversão do ônus da prova, consectário da aplicação ao caso concreto dos art. 6º, VIII, da Lei nº 8.078/90 c/c art. 373, § 1º, do CPC. Trata-se da aplicação, ao caso sob julgamento, da Teoria das Cargas Probatórias Dinâmicas, que prevê a possibilidade de flexibilização das regras sobre a distribuição do ônus da prova, quando verificadas as hipóteses normativas do art. 373, § 1º, do CPC, a saber: a) nos casos previstos em lei; b) diante da impossibilidade ou excessiva dificuldade de que o autor faça prova quanto ao fato constitutivo de seu direito, devido à sua hipossuficiência; e c) em face da maior facilidade de obtenção da prova do fato contrário. A respeito do tema, convém referenciar a lição doutrinária de FÁBIO COSTA SOARES: “O Código de Defesa do Consumidor adotou os postulados da teoria das cargas probatórias dinâmicas no artigo 6º, inciso VIII, na medida em que permite ao julgador mitigar e eliminar as consequências da ausência de produção de prova sobre fatos relevantes do julgamento da causa de acordo com as regras clássicas de distribuição do ônus probandi, diante das circunstâncias do caso concreto reveladas pela verossimilhança das alegações do consumidor ou da sua hipossuficiência, sempre com base nas regras ordinárias de experiência.” (Acesso do Consumidor à Justiça: Os Fundamentos Constitucionais do Direito à Prova e da Inversão do ônus da Prova. Lúmen Júris. Rio de Janeiro, p. 177 e 179). Sendo assim, demonstrada a necessidade da cobertura do tratamento indicado, negar-se o acesso do paciente ao referido procedimento, sob a alegação de que seu caso específico não se enquadra nas diretrizes genéricas delineadas pela ANS configura patente abusividade, notadamente à luz do que dispõe o art. 47, da Lei nº 8.078/90, nos termos do qual “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor." Com essas considerações, impõe-se que a decisão concessiva da tutela de urgência seja ratificada em todos os seus termos, julgando-se procedente o pleito referente à obrigação de fazer. Em se tratando dos danos morais, ele representa a violação que recai no patrimônio ideal da pessoa – a exemplo da honra, dignidade e respeitabilidade etc. Por sua própria natureza, esta espécie de dano dispensa prova cabal de sua existência, ante a impossibilidade adentrar no âmago dos indivíduos para detectá-lo; devendo ser deduzido a partir das particularidades do caso em exame. As circunstâncias apresentadas na exordial bastam para denotar a efetiva existência do dano moral sofrido pela parte autora – tendo em conta que a ilicitude perpetrada pelo réu teve reflexo direto no direito à saúde da parte autora, o qual experimentou sintomas da sua enfermidade, bem como, risco de vida e de desenvolvimento motor. Deve-se considerar, ainda, que ante o posicionamento pacífico dos tribunais superiores – os quais inequivocamente já delimitaram a extensão da responsabilidade dos prestadores desse tipo de serviço –, e a atual normatização da obrigação das operadoras de fornecer tratamentos mesmo que não previstos no rol da ANS, a reiteração da conduta dos planos de saúde em negar cobertura de tratamentos indicados por profissionais de saúde reveste-se de inegável má-fé. Tais circunstâncias ultrapassam os aborrecimentos ínsitos às relações contratuais defeituosas e são aptas a gerar abalo moral a quem suportou o ilícito. Há, portanto, dano extrapatrimonial do feito em tela. Em se tratando de dano moral, inexiste padrão para a fixação da indenização; sendo dever do órgão julgador se ater aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, levando em consideração o interesse jurídico lesado e a situação concreta posta em juízo. Por entender que o importe atende aos princípios mencionados, fixo o valor da indenização em R$ 4.000,00 (quatro mil Reais). Portanto, o caso é de procedência dos pedidos. III – DISPOSITIVO Diante do exposto, com fulcro no artigo 487, I do CPC, confirmo a tutela de urgência proferida nos autos e JULGO PROCEDENTE o pedido formulado na inicial, para que a demandada UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO autorize e realize o custeio o tratamento/procedimento do autor, a tempo e modo determinado no laudo juntado à inicial (ID 147011404), bem como, para condenar o demandado ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora, no qual fixo em R$ 4.000,00 (quatro mil reais). Em relação aos danos morais deverá incidir a Taxa Selic a partir da citação válida. Reconheço ainda a sucumbência integral do demandado e o condeno ao pagamento de custas e honorários, no montante de 10% sobre a condenação atualizada. No caso de oposição de embargos de declaração manifestamente protelatórios, aplicar-se-á multa de até 2% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil, e, em caso de reincidência, a multa será elevada em até 10%, nos termos do § 3º do mesmo artigo. E, ainda, na hipótese de interposição de recurso de apelação, por não haver mais juízo de admissibilidade a ser exercido pelo Juízo “a quo” (art. 1.010, NCPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária, caso possua advogado, para oferecer resposta, no prazo de 15 dias. Em havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para oferecer contrarrazões. Após, remetam-se os autos à Superior Instância, para apreciação do recurso de apelação. Não ocorrendo nenhuma das hipóteses acima aventadas, certificado o trânsito em julgado, e independente de nova ordem, arquive-se com as cautelas da lei. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Natal, data registrada no sistema. VALÉRIA MARIA LACERDA ROCHA Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

Link para a decisão: https://pje1g.tjrn.jus.br:443/pje/Processo/ConsultaDocumento/listView.seam?x=25112616222313700000159106142

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TJRN
1ª Vara Cível da Comarca de Natal
PROCEDIMENTO COMUM CíVEL no processo n.º 0819368-88.2025.8.20.5001
Disponibilizado no DJEN de 28/11/2025
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 1ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Candelária, NATAL - RN - CEP: 59064-250 WhatsApp Business: (84) 3673-8410 Processo n.º 0819368-88.2025.8.20.5001 Assunto: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) Demandante: Em segredo de justiça Demandado: UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO SENTENÇA I - RELATÓRIO Trata-se de AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C TUTELA ANTECIPADA C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS movida por L. B. F., menor impúbere, neste ato representado por sua genitora, MARIA JOSÉ ARAÚJO, contra UNIMED NATAL – SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO. Em sua inicial narra a parte demandante que: 1) É beneficiário da Unimed Natal, no plano denominado GREEN FLEX II AD C-A, inscrito sob a matrícula nº 0 062 004000085786 6; 2) Foi diagnosticada com assimetria craniana, do tipo PLAGIOCEFALIA (CID Q67.3) moderada; 3) O relatório de Avaliação em Osteopatia Pediátrica atesta que a falta de tratamento poderá comprometer a distribuição do peso cefálico do bebê, o que irá impactar no comando dos músculos da região cervical e do tronco, acarretando prejuízos no alcance de funções motoras como engatinhar, rolar e sentar; 4) Em Natal o referido tratamento é fornecimento exclusivamente pela clínica OSTEOMÃE que não é credenciada junto à Requerida; 5) Solicitou administrativamente o fornecimento da órtese craniana junto ao plano de saúde, o qual foi negado o fornecimento. Diante dos fatos, requereu em sede de tutela de urgência, que o demandado autorize e custeie, imediatamente, o tratamento prescrito para a Autora, incluindo a ÓRTESE CRANIANA. No mérito, requereu a confirmação da liminar, bem como, a condenação do demandado em indenização por danos morais no montante de R$ 10.000,00 (dez mil reais). Requereu a justiça gratuita. Juntou documentos. Foi determinada a intimação prévia do demandado para se manifestar sobre o pedido liminar. O demandado apresentou manifestação, vide ID 148058272. Foi concedida a tutela antecipada e deferida a justiça gratuita. Foi comprovado o cumprimento da liminar. O demandado apresentou Contestação, conforme ID 151238742. Impugnou a justiça gratuita. Impugnou o mérito de forma específica e requereu a improcedência dos pedidos. Juntou documentos. A parte autora se manifestou em réplica. As partes foram intimadas para especificarem as provas que pretendiam produzir. Ambas as partes requereram o julgamento antecipado da lide. O Ministério Público apresentou parecer. Vieram os autos em conclusão para sentença. É o relatório. Decido. II - FUNDAMENTAÇÃO DO JULGAMENTO ANTECIPADO. Na forma do art. 355, inciso I, do Código de Processo Civil, julgo antecipadamente o feito por considerar que a matéria sob exame é unicamente de direito e dispensa a produção de outras provas além das que já constam dos autos. Da impugnação à justiça gratuita. A parte demandada impugna a concessão da justiça gratuita, no entanto, não apresenta qualquer prova capaz de infirmar a presunção de hipossuficiência econômica da parte autora. Assim, rejeito a preliminar. MÉRITO Presentes as condições da ação e os pressupostos processuais, passa-se ao exame do mérito. De início, constata-se que a relação jurídica existente entre as partes, por obediência à Constituição de 1988 e ao Código de Defesa do Consumidor – CDC (Lei n.º 8.078/90), caracteriza-se como uma relação de consumo, disciplinada por normas de ordem pública e interesse social, justificadas pelo reconhecimento da vulnerabilidade do consumidor no mercado. A causa de pedir consubstancia-se na obrigação de custeio, pelo plano de saúde, ao fornecimento ou custeio dos procedimentos requeridos pelo profissional que a acompanha. Nas relações de consumo entre as operadoras de planos e seguros de saúde e o consumidor, a Lei nº 9.656/98 veio normatizar a assistência privada à saúde, trazendo importantes modificações no sistema legal até então vigente. O art. 10 do referido diploma legal instituiu o plano-referência, tornando claras as cláusulas de exclusão de cobertura, a fim de que o contrato não se torne iníquo para o consumidor, no momento que mais precise de assistência, quando acometido de moléstia grave. No entanto, a incidência do CDC nos contratos de seguro, o princípio da força obrigatória dos contratos fica mitigado, autorizando a revisão das cláusulas contratuais, eis que as normas postas no referido diploma legal, por serem de ordem pública, prevalecem sobre as de direito privado, e isso se justifica pelo fato de que se tem como pano de fundo a finalidade principal desses contratos a promoção da saúde e da vida humana, assim como a opinião médica dada em cada caso. Sobre a regra fundamental que dispõe acerca da saúde do cidadão, o art. 196 da Constituição Federal assim estabelece: Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação. No caso presente, o cerne da demanda consiste em se aferir a abusividade de cláusula contratual que prevê a possibilidade de negativa de cobertura de tratamento de órtese craniana prescrito pelo médico assistente, por não encontrar respaldo no Rol de procedimento da ANS, definido pela Resolução Normativa nº 465, de 24/02/2021. O laudo médico de ID. 147011404 anexado à inicial é inequívoco em descrever o quadro do estado de saúde do autor, demonstrando a necessidade do procedimento, ainda mais levando em conta que se trata de criança recém nascida acometida pela enfermidade, sob pena de sequelas no seu desenvolvimento, o que não pode ser alheio a este juízo. No mais, a defesa apresentada pelo plano, por sua vez, muito embora sustente que o enquadramento do caso clínico perante as hipóteses elencadas no Rol de Procedimentos anexo à Resolução Normativa nº 465 – ANS, de 24/02/2021 justifique a negativa de cobertura, não logrou êxito em desconstituir o laudo médico apresentado. Embora seja recomendável que os tratamentos prescritos sigam a DUT da agência reguladora, a jurisprudência do STJ é assente ao estabelecer que não é dado à operadora de plano de saúde restringir os tipos de tratamento requisitados pelo profissional de saúde que acompanha o beneficiário, mesmo com fundamento nas diretrizes de utilização da ANS – eis que o profissional de saúde que acompanha o enfermo é a pessoa capaz de decidir qual o tratamento mais eficaz para o caso específico que analisa. A esse respeito, destaquem-se julgado proferidos pela Corte Cidadã: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ABLAÇÃO POR RADIOFREQUÊNCIA. NEOPLASIA MALIGNA PANCREÁTICA COM METÁSTASE HEPÁTICA. PROCEDIMENTO PREVISTO NO ROL DA ANS. AUSÊNCIA DE ENQUADRAMENTO NAS DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO. USO OFF-LABEL. RECUSA INDEVIDA. AGRAVO DESPROVIDO. 1. A Segunda Seção, ao julgar os EREsps 1.889.704/SP e 1.886.929/SP, concluiu pela possibilidade de custeio de tratamento não constante do rol da ANS, nos seguintes termos: "4 - não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do Rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo assistente, desde que (i) não tenha sido indeferido expressamente, pela ANS, a incorporação do procedimento ao Rol da Saúde Suplementar; (ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências; (iii) haja recomendações de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e (iv) seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, sem deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ilegitimidade passiva ad causam da ANS". 2. No presente caso, no entanto, o procedimento de Ablação por Radiofrequência, indicado para o tratamento da neoplasia maligna de pâncreas com metástase hepática da beneficiária, é previsto no rol da ANS para o tratamento de câncer hepático, tendo a recusa do plano de saúde se baseado no não enquadramento nas Diretrizes de Utilização. 3. Nesse contexto, mostra-se devido o custeio do procedimento pelo Plano de Saúde para o tratamento da beneficiária, conforme prescrição médica, encontrando-se justificada devido à gravidade da doença. Acórdão recorrido de acordo com a jurisprudência desta Corte (incidência da Súmula 83/STJ). 4. Agravo interno a que se nega provimento. (STJ - AgInt no REsp: 1940270 SP 2021/0160815-0, Relator: Ministro RAUL ARAÚJO, Data de Julgamento: 12/06/2023, T4 - QUARTA TURMA, Data de Publicação: DJe 19/06/2023) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO MANEJADO SOB A ÉGIDE DO NCPC. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. JULGAMENTO ANTECIPADO DA LIDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISPRUDENCIAL. NÃO OCORRÊNCIA. CERCEAMENTO DE DEFESA. NÃO VERIFICAÇÃO. MAGISTRADO. DESTINATÁRIO DA PROVA. REVISÃO. PRETENSÃO RECURSAL QUE ENVOLVE O REEXAME DE PROVAS. INCIDÊNCIA DA SÚMULA Nº 7 DO STJ. COBERTURA DE TRATAMENTO MÉDICO. USO OFF LABEL. POSSIBILIDADE. ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS. EXEMPLIFICATIVO. ENTENDIMENTO DA TERCEIRA TURMA. AGRAVO INTERNO NÃO PROVIDO. […] 4. A jurisprudência desta Corte é no sentido de que os planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades cobertas, sendo-lhes vedado, no entanto, limitar os tratamentos a serem realizados. Considera-se abusiva a negativa de cobertura de plano de saúde quando a doença do paciente não constar na bula do medicamento prescrito pelo médico que ministra o tratamento (off label). 5. Em que pese a existência de precedente da eg. Quarta Turma entendendo ser legítima a recusa de cobertura com base no rol de procedimentos mínimos da ANS, esta eg. Terceira Turma, no julgamento do REsp nº 1.846.108/SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, julgado aos 2/2/2021, reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter exemplificativo do referido rol de procedimentos. 6. Agravo interno não provido. (STJ - AgInt no AREsp: 1924658 SP 2021/0216338-4, Data de Julgamento: 06/06/2022, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 08/06/2022) Não se desincumbiu, assim, do ônus probatório ordinário de demonstrar a ocorrência de “fato impeditivo, modificativo ou extintivo do direito do autor” (art. 373, II, do CPC), muito menos do encargo adicional, decorrente da inversão do ônus da prova, consectário da aplicação ao caso concreto dos art. 6º, VIII, da Lei nº 8.078/90 c/c art. 373, § 1º, do CPC. Trata-se da aplicação, ao caso sob julgamento, da Teoria das Cargas Probatórias Dinâmicas, que prevê a possibilidade de flexibilização das regras sobre a distribuição do ônus da prova, quando verificadas as hipóteses normativas do art. 373, § 1º, do CPC, a saber: a) nos casos previstos em lei; b) diante da impossibilidade ou excessiva dificuldade de que o autor faça prova quanto ao fato constitutivo de seu direito, devido à sua hipossuficiência; e c) em face da maior facilidade de obtenção da prova do fato contrário. A respeito do tema, convém referenciar a lição doutrinária de FÁBIO COSTA SOARES: “O Código de Defesa do Consumidor adotou os postulados da teoria das cargas probatórias dinâmicas no artigo 6º, inciso VIII, na medida em que permite ao julgador mitigar e eliminar as consequências da ausência de produção de prova sobre fatos relevantes do julgamento da causa de acordo com as regras clássicas de distribuição do ônus probandi, diante das circunstâncias do caso concreto reveladas pela verossimilhança das alegações do consumidor ou da sua hipossuficiência, sempre com base nas regras ordinárias de experiência.” (Acesso do Consumidor à Justiça: Os Fundamentos Constitucionais do Direito à Prova e da Inversão do ônus da Prova. Lúmen Júris. Rio de Janeiro, p. 177 e 179). Sendo assim, demonstrada a necessidade da cobertura do tratamento indicado, negar-se o acesso do paciente ao referido procedimento, sob a alegação de que seu caso específico não se enquadra nas diretrizes genéricas delineadas pela ANS configura patente abusividade, notadamente à luz do que dispõe o art. 47, da Lei nº 8.078/90, nos termos do qual “As cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor." Com essas considerações, impõe-se que a decisão concessiva da tutela de urgência seja ratificada em todos os seus termos, julgando-se procedente o pleito referente à obrigação de fazer. Em se tratando dos danos morais, ele representa a violação que recai no patrimônio ideal da pessoa – a exemplo da honra, dignidade e respeitabilidade etc. Por sua própria natureza, esta espécie de dano dispensa prova cabal de sua existência, ante a impossibilidade adentrar no âmago dos indivíduos para detectá-lo; devendo ser deduzido a partir das particularidades do caso em exame. As circunstâncias apresentadas na exordial bastam para denotar a efetiva existência do dano moral sofrido pela parte autora – tendo em conta que a ilicitude perpetrada pelo réu teve reflexo direto no direito à saúde da parte autora, o qual experimentou sintomas da sua enfermidade, bem como, risco de vida e de desenvolvimento motor. Deve-se considerar, ainda, que ante o posicionamento pacífico dos tribunais superiores – os quais inequivocamente já delimitaram a extensão da responsabilidade dos prestadores desse tipo de serviço –, e a atual normatização da obrigação das operadoras de fornecer tratamentos mesmo que não previstos no rol da ANS, a reiteração da conduta dos planos de saúde em negar cobertura de tratamentos indicados por profissionais de saúde reveste-se de inegável má-fé. Tais circunstâncias ultrapassam os aborrecimentos ínsitos às relações contratuais defeituosas e são aptas a gerar abalo moral a quem suportou o ilícito. Há, portanto, dano extrapatrimonial do feito em tela. Em se tratando de dano moral, inexiste padrão para a fixação da indenização; sendo dever do órgão julgador se ater aos princípios da proporcionalidade e da razoabilidade, levando em consideração o interesse jurídico lesado e a situação concreta posta em juízo. Por entender que o importe atende aos princípios mencionados, fixo o valor da indenização em R$ 4.000,00 (quatro mil Reais). Portanto, o caso é de procedência dos pedidos. III – DISPOSITIVO Diante do exposto, com fulcro no artigo 487, I do CPC, confirmo a tutela de urgência proferida nos autos e JULGO PROCEDENTE o pedido formulado na inicial, para que a demandada UNIMED NATAL SOCIEDADE COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO autorize e realize o custeio o tratamento/procedimento do autor, a tempo e modo determinado no laudo juntado à inicial (ID 147011404), bem como, para condenar o demandado ao pagamento de indenização por danos morais em favor da parte autora, no qual fixo em R$ 4.000,00 (quatro mil reais). Em relação aos danos morais deverá incidir a Taxa Selic a partir da citação válida. Reconheço ainda a sucumbência integral do demandado e o condeno ao pagamento de custas e honorários, no montante de 10% sobre a condenação atualizada. No caso de oposição de embargos de declaração manifestamente protelatórios, aplicar-se-á multa de até 2% sobre o valor da causa, nos termos do artigo 1.026, § 2º, do Código de Processo Civil, e, em caso de reincidência, a multa será elevada em até 10%, nos termos do § 3º do mesmo artigo. E, ainda, na hipótese de interposição de recurso de apelação, por não haver mais juízo de admissibilidade a ser exercido pelo Juízo “a quo” (art. 1.010, NCPC), sem nova conclusão, intime-se a parte contrária, caso possua advogado, para oferecer resposta, no prazo de 15 dias. Em havendo recurso adesivo, também deve ser intimada a parte contrária para oferecer contrarrazões. Após, remetam-se os autos à Superior Instância, para apreciação do recurso de apelação. Não ocorrendo nenhuma das hipóteses acima aventadas, certificado o trânsito em julgado, e independente de nova ordem, arquive-se com as cautelas da lei. Publique-se. Registre-se. Intime-se. Natal, data registrada no sistema. VALÉRIA MARIA LACERDA ROCHA Juíza de Direito (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

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TJRN
16ª Vara Cível da Comarca de Natal
PROCEDIMENTO COMUM CíVEL no processo n.º 0806642-82.2025.8.20.5001
Disponibilizado no DJEN de 28/11/2025
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE 16ª Vara Cível da Comarca de Natal Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL - RN - CEP: 59064-972 Processo: 0806642-82.2025.8.20.5001 Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL (7) AUTOR: L. B. P. M. REPRESENTANTE / ASSISTENTE PROCESSUAL: LUIZ CLAUDIO MATIAS ALVES REU: BRADESCO SAÚDE S/A SENTENÇA L.B.P.M., menor impúbere, representado por seu genitor, ajuizou ação de obrigação de fazer, com pedido de tutela de urgência, cumulada com indenização por danos morais, em face de Bradesco Saúde S/A, todos devidamente qualificados nos autos. Em inicial, narra a parte autora que é beneficiária do plano de saúde administrado pela ré, inscrita sob a matrícula nº 856 293 200019 033, encontrando-se adimplente com suas obrigações contratuais. Relata que, prestes a completar oito meses de vida, foi diagnosticado com assimetria craniana do tipo branquicefalia (CID Q67) e plagiocefalia (CID Q67.3) moderadas, conforme relatório médico subscrito pelo neurocirurgião Dr. Fábio S. Esteves Júnior (CRM/RN 5.871), bem como documentação complementar de avaliação em osteopatia pediátrica, que apontam risco de sequelas oftalmológicas irreversíveis e a necessidade urgente de intervenção, diante da redução progressiva da resposta terapêutica após os doze meses de vida. Aduz que, diante da prescrição médica, formulou pedido administrativo de cobertura para fornecimento da órtese craniana, indispensável ao tratamento, tendo a operadora recusado a autorização sob o argumento de ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS. Diante disso, requereu liminarmente a imediata cobertura do tratamento. Juntou procuração (id. 142009963) e documentos. A tutela de urgência foi deferida no Id. 142084339, determinando-se à ré o custeio do procedimento indicado. Citada, a operadora apresentou contestação no Id. 144416428, alegando inexistência de obrigação contratual para fornecimento da órtese solicitada e defendendo a improcedência dos pedidos, especialmente quanto aos danos morais. A parte autora apresentou réplica (Id. 162467980), reafirmando os fatos narrados na inicial e impugnando as alegações defensivas. Instadas quanto à produção probatória, ambas as partes informaram não possuir outras provas a produzir, pugnando pelo julgamento antecipado da lide. Em seguida, os autos foram encaminhados ao Ministério Público, que por meio de parecer de mérito de Id. 170916803 opinou pela total procedência dos pedidos. Vieram os autos conclusos. É o que importa relatar. O feito comporta julgamento antecipado, nos termos do art. 355, I, do CPC, haja vista que a controvérsia é exclusivamente de direito e de prova documental, sendo desnecessária dilação probatória adicional. Trata-se de demanda na qual o autor, menor impúbere, busca a cobertura de tratamento prescrito por médico assistente, consistente na colocação de órtese craniana indicada para a correção de assimetria craniana do tipo braquicefalia e plagiocefalia, ambas moderadas, conforme demonstram os relatórios médicos juntados aos Ids 142011051 e 142011052. Por outro lado, a ré recusou a cobertura sob a alegação de ausência de previsão contratual e de não inclusão do procedimento no rol de procedimentos da ANS. O caso envolve relação de consumo, sendo aplicáveis as normas do Código de Defesa do Consumidor, conforme sedimentado pela Súmula 608 do Superior Tribunal de Justiça, segundo a qual “aplica-se o CDC aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão”. A recusa da operadora fundamentada exclusivamente na ausência do procedimento no rol da ANS não se sustenta, porquanto tem se reconhecido que referido rol é meramente exemplificativo, devendo prevalecer a indicação terapêutica do médico assistente, sobretudo em situações nas quais há risco concreto para a saúde e o desenvolvimento de paciente menor, condição agravada pela urgência destacada nos laudos médicos. Ademais, o STJ já decidiu expressamente, no REsp 1.893.445/SP, que órteses utilizadas para evitar a necessidade de cirurgia futura, como no caso da órtese craniana para plagiocefalia e braquicefalia possuem cobertura obrigatória, ainda que não associadas a ato cirúrgico imediato, justamente porque se destinam a prevenir danos funcionais graves. A documentação juntada aos autos, especialmente em id. 142011051, comprova a necessidade do tratamento, bem como a urgência decorrente da faixa etária da criança, cuja resposta terapêutica diminui substancialmente após o primeiro ano de vida. A ré, por sua vez, não produziu qualquer prova capaz de afastar as conclusões médicas, descumprindo o ônus previsto no art. 373, II, do CPC. Assim, mostra-se abusiva a negativa de cobertura, razão pela qual deve ser confirmada a tutela de urgência anteriormente concedida, mantendo-se a obrigação da ré de custear a órtese prescrita. Ressalva-se, contudo, que não há escolha de marca, modelo ou fornecedor específicos, devendo o fornecimento ser realizado conforme critérios técnicos e padronização razoável no mercado, vedada a imposição de produto de valor superior sem justificativa. Para fins de cumprimento de sentença, deverão ser apresentados três orçamentos, de fornecedores distintos, sendo adotado o orçamento de menor valor, desde que atenda às especificações técnicas do médico assistente. No tocante ao pedido de indenização por danos morais, entendo que este merece acolhimento, diante das peculiaridades do caso concreto. Dentro desse contexto, a recusa de cobertura perpetrada pela ré não se deu em situação ordinária ou de baixa relevância clínica, mas sim em contexto envolvendo criança de apenas oito meses, diagnosticada com braquicefalia e plagiocefalia moderadas, patologias para as quais o tratamento possui janela terapêutica extremamente curta, sob pena de perda de eficácia e risco de sequelas irreversíveis. Além disso, a negativa obrigou a família a ajuizar demanda urgente para assegurar o acesso a tratamento essencial à formação craniana e ao desenvolvimento neurológico do autor. Tal circunstância, por si só, é apta a gerar angústia e insegurança, sobretudo porque a saúde e o futuro desenvolvimento de um bebê estavam diretamente ameaçados. Diante desse conjunto de fatores, quais sejam, urgência, risco de sequelas, hipervulnerabilidade do menor, necessidade de judicialização e abusividade da negativa fundada exclusivamente no rol da ANS, reputo configurado o dano moral. Todavia, observando os critérios de proporcionalidade e razoabilidade, entendo adequada a fixação da indenização no valor de R$ 3.000,00, suficiente para compensar o abalo sem implicar enriquecimento indevido. Ante o exposto, com fundamento no art. 487, I, do Código de Processo Civil, JULGO PROCEDENTES os pedidos formulados pela parte autora, para CONFIRMAR a tutela de urgência anteriormente deferida no Id. 142084339, tornando definitiva a determinação para que a ré autorize e custeie integralmente o tratamento indicado ao autor, incluindo a órtese craniana e todos os procedimentos necessários ao acompanhamento, avaliação e ajustes, conforme prescrição médica juntada aos autos. Determino que não há direito à escolha de marca ou modelo específicos, devendo a operadora fornecer o equipamento adequado conforme padrões técnicos usuais do mercado e compatíveis com as especificações médicas, vedada a imposição de produto de valor superior sem justificativa idônea; Condeno a ré ao pagamento de indenização por danos morais, que fixo em R$ 3.000,00 (três mil reais), montante que deverá ser atualizado e corrigido pela taxa SELIC, nos termos do art. 406, §1º, do Código Civil, desde a citação. Condeno a ré ao pagamento das custas processuais e honorários advocatícios, que fixo em 10% (dez por cento) sobre o valor da condenação, nos termos do art. 85, §2º, do CPC. Intimem-se as partes pelo sistema. Em caso de interposição de apelação, intime-se a parte contrária para apresentar contrarrazões ao recurso, no prazo de 15 (quinze) dias. Em seguida, encaminhem-se os autos ao Tribunal de Justiça do Rio Grande do Norte para julgamento do(s) apelo(s). Caso contrário, após o trânsito em julgado, arquivem-se os autos. NATAL /RN, 27 de novembro de 2025. Thereza Cristina Costa Rocha Gomes Juiz(a) de Direito em Substituição Legal (documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

Link para a decisão: https://pje1g.tjrn.jus.br:443/pje/Processo/ConsultaDocumento/listView.seam?x=25112714012444300000159162463