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TJRN
4º Juizado da Fazenda Pública da Comarca de Natal
Procedimento do Juizado Especial da Fazenda Pública no processo n.º 0863904-87.2025.8.20.5001
Disponibilizado no DJEN de 27/10/2025
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE FÓRUM FAZENDÁRIO 4º Juizado da Fazenda Pública da Comarca de Natal Praça Sete de Setembro, S/N, Cidade Alta - CEP 59025-300 Contato: ( ) - Email: Processo nº: 0863904-87.2025.8.20.5001 Autor: IRANILDO LOURENCO Réu: Município de Natal DECISÃO Trata-se de judicialização na saúde. Nat-Jus favorável ao procedimento. Decido. Anote-se a preferência de tramitação, sendo o litigante ativo pessoa com mais de 60 anos. Do contrário, exclua-se a prioridade. Irrelevante o pedido de Justiça Gratuita, pela inexistência de custas e honorários advocatícios no primeiro grau dos Juizados Especiais. Segundo Nat-Jus: Tecnologia: 0405030193 - PAN-FOTOCOAGULAÇÃO DE RETINA A LASER Conclusão Justificada: Favorável Conclusão: CONSIDERANDO que o paciente apresenta retinopatia diabética em evolução. CONSIDERANDO que o procedimento de Fotocoagulação tem subsidio amplo na literatura internacional para o controle da evolução da retinopatia diabética. CONSIDERANDO que o prognóstico visual residual piora em função do tempo e da ausência de fotocoagulação retiniana. CONCLUI-SE que há elementos técnicos favoraveis ao procedimento fotocoagulação retiniana em ambos os olhos, para preservar a visão funcional, em regime de urgência médica de acordo com a resolução do Conselho Federal de Medicina nº 1451/1995. Há evidências científicas? Sim Justifica-se a alegação de urgência, conforme definição de Urgência e Emergência do CFM? Sim Justificativa: Com risco de lesão de órgão ou comprometimento de função Probabilidade do direito assentada à luz do art. 300 do CPC. Este Juízo desenvolve a concepção de que o ajuizamento de ação envolvendo acesso a serviço de saúde não significa o automático deferimento da medida liminar e cada caso deve ser analisado para determinar se a alteração dos procedimentos de espera a cargo do Poder Executivo está proporcional ou desproporcional, ou seja, apesar de haver elemento indicador da necessidade de priorização, em conformidade com a diretriz contida no Enunciado nº 11 e com vistas ao Princípio da Deferência, a organização de oferecimento dos serviços realizada pelo demandado deve gozar de prevalência, no caso, a inserção do paciente nos sistemas de regulação. Dessa forma, o Poder Judiciário não deve interferir, por via de regra, na organização e no orçamento dos demais Poderes, principalmente no caso da saúde, considerando a existência de órgão devidamente criado para o monitoramento dos pacientes inseridos em fila de regulação para realização de procedimentos, principalmente em tempos de esgotamentos dos serviços de saúde. Ocorre que o laudo do NATJUS indica a pertinência objetiva do procedimento e urgência na realização. Erguem-se na aplicação da norma ao fato os elementos hauridos de reflexões nas Jornada do Direito à Saúde do Conselho Nacional de Justiça, pois obedecidas as prescrições de proporcionalidade e urgência no caso analisado: ENUNCIADO Nº 51 Nos processos judiciais, a caracterização da urgência/emergência requer relatório médico circunstanciado, com expressa menção do quadro clínico de risco imediato. ENUNCIADO Nº 62 Para o fim de cobertura assistencial, o conceito de urgência e emergência deve respeitar a definição legal contida no art. 35-C, Lei Federal 9.656/98, de acordo com o relatório médico, com expressa menção do quadro clínico de risco imediato. (Redação dada pela III Jornada de Direito da Saúde – 18.03.2019) ENUNCIADO Nº 69 Nos casos em que o pedido em ação judicial seja a realização de consultas, exames, cirurgias ou procedimentos especializados, recomenda-se consulta prévia ao ente público demandado sobre a existência de lista de espera organizada e regulada pelo Poder Público para acessar o respectivo serviço, de forma a verificar a inserção do paciente nos sistemas de regulação, de acordo com o regramento de referência de cada Município, Região ou Estado, observados os critérios clínicos e de priorização. ENUNCIADO Nº 93 Nas demandas de usuários do Sistema Único de Saúde – SUS por acesso a ações e serviços de saúde eletivos previstos nas políticas públicas, considera-se excessiva a espera do paciente por tempo superior a 100 (cem) dias para consultas e exames, e de 180 (cento e oitenta) dias para cirurgias e tratamentos. No caso em tela, há, segundo a Medicina Baseada em Evidências, situação prioritária e que demanda alteração excepcional da regulação, tendo como vetor a missão de o Poder Judiciário dar a última palavra nos conflitos sociais para afastar lesão ou ameaça a direito (Constituição da República Federativa do Brasil, art. 5º, XXXV), o que ocorre na espécie. Perigo da demora no risco à saúde. Entre não conceder agora para deferir em sentença e outorgar a tutela no momento, em antecipação dos efeitos, para eventualmente revogar a medida ao final, sobressai como proporcional a última medida. Em face do exposto, defiro parcialmente o pedido de antecipação dos efeitos da tutela de urgência para que o demandado Estado do Rio Grande do Norte tome as providências necessárias para realizar o exame acima descrito em 7 dias, sob pena de custeio na iniciativa privada por ente conveniado (Tema 1033 do STF) ou mesmo por prestador privado não conveniado (Enunciado 137 do FONAJUS/CNJ). Fica a parte autora intimada para peticionar ao fim do prazo, requerendo o que for de direito, diante da informação do ente ou da ausência desta. Notifique-se o Secretário Municipal da Saúde para o devido cumprimento. A referida notificação deverá ir acompanhada de toda a documentação pessoal e médica que consta nestes autos. Cite-se e intime-se a parte demandada que deverá apresentar a defesa e a documentação de que disponha para o esclarecimento da causa no prazo de 30 (trinta) dias, contados da intimação do presente ato judicial, devendo, ainda, informar se há possibilidade de acordo. Havendo possibilidade de conciliação, seja designada audiência para data próxima e desimpedida. Fica desde já intimada a parte autora para, querendo, apresentar réplica à contestação. Caso infrutífera a intimação da parte autora, fica autorizada a secretaria unificada a realizar intimação por oficial de justiça, nos termos da Portaria Conjunta n. 61/2023. Vista ao Ministério Público apenas nos casos da Recomendação Conjunta nº 002/2015, publicada no DOE em 30/10/2015. Após o decurso de todos os prazos, venham os autos conclusos para julgamento. Cite-se. Intime-se. SERVE A PRESENTE DECISÃO PARA NOTIFICAÇÃO URGENTE DA PARTE RÉ AO CUMPRIMENTO E À INFORMAÇÃO EPIGRAFADA EM 7 dias, POR JUNTADA NOS AUTOS ou E-MAIL (4jefp@tjrn.jus.br): Natal, data e assinatura do sistema. Juiz(a) de Direito (Documento assinado digitalmente na forma da Lei nº 11.419/06)

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TJRN
18ª Vara Cível da Comarca de Natal
PROCEDIMENTO COMUM CíVEL no processo n.º 0886430-48.2025.8.20.5001
Disponibilizado no DJEN de 27/10/2025
PODER JUDICIÁRIO DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE
18ª Vara Cível da Comarca de Natal
Rua Doutor Lauro Pinto, 315, Fórum Seabra Fagundes, Lagoa Nova, NATAL/RN - CEP 59064-972
 
Processo: 0886430-48.2025.8.20.5001
Ação: PROCEDIMENTO COMUM CÍVEL
AUTOR: MARIA EMILIA DA SILVA CARDOSO
REU: AMIL - Assistência Médica Internacional S/A (AMIL NATAL)
DECISÃO
Vistos etc.
Trata-se de ação de obrigação de fazer com pedido de tutela de urgência ajuizada
por MARIA EMÍLIA DA SILVA CARDOSO, idosa, com 86 anos de idade, em face de AMIL
ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL, por meio da qual postula, em sede de tutela de
urgência,  a  imediata autorização e realização de procedimento cirúrgico cardíaco (implante
transcateter  de  prótese  valvar  aórtica  –  TAVI),  conforme expressa  recomendação  médica,
anteriormente autorizada pela operadora de saúde e, posteriormente, indevidamente negada.
A parte autora alega que: i) é beneficiária do plano de saúde mantido pela ré, com
contribuições regulares; ii) foi diagnosticada com calcificação crônica da válvula aórtica, doença
grave e progressiva que pode resultar em infarto, insuficiência cardíaca e óbito; iii) a cirurgia foi
previamente autorizada pela operadora, porém, após realização dos exames pré-operatórios, a
autorização foi revogada sob o argumento de que não preenchia os critérios da DUT nº 143 da
ANS; iv) a negativa, todavia, se dá em contrariedade à prescrição médica e ao parecer técnico
nº  36/GCITS/GGRAS/DIPRO/2024  da  ANS,  que  prevê  a  obrigatoriedade  de  cobertura  em
pacientes com mais de 75 anos; v) a autora não possui condições financeiras de arcar com os
custos do procedimento, o qual é imprescindível para a preservação de sua vida.
Requereu, assim, a concessão da tutela de urgência para que seja compelida a ré a
autorizar e custear integralmente o procedimento indicado, sob pena de multa diária.
É o relatório. DECIDO.
Considerando que na emenda à inicial o advogado da parte autora não indicou o
valor correto da causa, conforme determinado em ID 166548229, bem como a estimativa de
custo de ID 167051517 (R$ 110.980,00) e o fato da requerente pleitear danos morais no valor
de R$ 40.000,00 (quarenta mil reais), nos termos do § 3º do art.  292 do CPC,  corrijo, de
ofício, o valor da causa para fazer constar o total de R$ 150.980,00 (cento e cinquenta mil,
novecentos e oitenta reais). 
Retifique-se o valor da causa nos dados cadastrais da ação. 
Após,  intime-se a  parte  autora,  por  meio  de  advogado,  para,  no  prazo  de  15
(quinze) dias, complementar o pagamento das custas processuais iniciais. 
Passo à análise do pedido de tutela de urgência. 
O  art.  300  do  CPC  elenca  para  os  dois  tipos  de  tutela  de  urgência,  tanto  a
antecipada como a cautelar, os mesmos requisitos para a sua concessão liminar, a saber, a
probabilidade  do  direito;  o  perigo  de  dano,  aplicável  às  tutelas  satisfativas;  e  o  risco  ao
resultado útil do processo, traço típico das cautelares, traduzindo-se, pois, nos pressupostos
do fumus boni iuris et periculum in mora.
Especificamente para a tutela antecipada, o Código de Processo Civil, no § 3º, do
sobredito dispositivo, acresceu mais um pressuposto, qual seja, a inexistência de perigo de
irreversibilidade dos efeitos da decisão.
Feitas as devidas ressalvas, passo ao exame do pedido de tutela antecipada.
1. Da probabilidade do direito (fumus boni iuris):
A autora apresentou laudo médico atestando o diagnóstico de calcificação valvar
aórtica  severa,  com  indicação  cirúrgica  urgente  de  implante  valvar  (TAVI),  sendo  esta
recomendação firmada por médico especialista. Tal procedimento chegou a ser previamente
autorizado pela operadora ré, o que evidencia o reconhecimento do seu dever de cobertura,
sendo injustificável  a negativa posterior com base em interpretação restritiva da Diretriz de
Utilização (DUT 143), ainda mais diante da existência de parecer técnico vinculativo da ANS, o
qual, ao que consta dos autos, reconhece a obrigatoriedade da cobertura em pacientes com
mais de 75 anos.
2. Do perigo de dano (periculum in mora):
A condição clínica da autora é grave e progressiva, com risco iminente de evolução
para  óbito.  A  postergação  da  realização  da  cirurgia  pode  resultar  em  consequências
irreversíveis, o que caracteriza o requisito do perigo de dano.
3. Da reversibilidade:
A medida pleiteada é reversível, pois se trata de obrigação de fazer com caráter
emergencial, cujo cumprimento pode ser revertido por meios processuais adequados em caso
de reforma da decisão.
Ante o exposto, DEFIRO o pedido de tutela de urgência para determinar que a ré,
AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL, autorize e custeie, no prazo máximo de 48
(quarenta e oito) horas, o procedimento cirúrgico de implante transcateter de prótese valvar
aórtica (TAVI),  conforme prescrição médica constante nos autos, sob pena de bloqueio de
valores necessários para a realização do procedimento médico. 
Reconheço, ainda, a superprioridade da tramitação do feito, nos termos do art. 71,
parágrafo único, do Estatuto do Idoso.
INTIME-SE a parte ré da presente decisão por oficial de justiça. 
Prosseguindo, verifica-se que em casos semelhantes aos dos presentes autos, as
audiências de conciliação vêm sendo infrutíferas, sem realização de acordo.
Neste sentido, em face do princípio constitucional da razoável duração do processo
e na necessidade de impulsionar  o  andamento  dos processos judiciais,  excepcionalmente,
dispenso  a  realização  da  audiência  de  conciliação  prevista  no  artigo  334  do  CPC,
possibilitando às partes a apresentação de propostas de acordo no decorrer do feito.
Cite-se a parte ré da presente ação, para contestar no prazo de 15 (quinze) dias,
bem como para dizer se tem interesse em conciliar e apresentar proposta de acordo.
A citação será feita, preferencialmente, por meio eletrônico (portal do PJE, e-mail ou
WhatsApp), conforme artigo 246 do Código de Processo Civil (CPC), utilizando-se o endereço
eletrônico indicado pelo citando no banco de dados do Poder Judiciário. Na falta de endereço
eletrônico cadastrado perante o Poder Judiciário,  será utilizado o endereço da empresa ré
cadastrado no sistema integrado da Redesim (art. 246, § 5º, do CPC).
A Secretaria deverá fazer constar da citação que “a parte ré tem a obrigação de
confirmar  o  recebimento  da  citação  enviada  eletronicamente  em  até  3  (três)  dias  úteis,
contados do recebimento da citação eletrônica, sob pena de multa de 5% (cinco por cento)
sobre o valor da causa, nos termos do art. 246, § 1º-C e § 4º do CPC”. O prazo de contestação
de 15 (quinze) dias será contado do quinto dia útil seguinte à confirmação do recebimento da
citação pela parte ré (art. 231, IX, do CPC).
Não havendo a confirmação do recebimento no prazo acima, cite-se a parte ré pelo
correio ou por oficial de justiça, nessa ordem (art. 246, §1º-A, I e II, CPC/15). Se vier a ser
realizada a citação pelo correio ou por oficial de justiça, o dia de começo do prazo será contado
da data da juntada do aviso de recebimento ou do mandado cumprido, respectivamente (art.
231, I e II, CPC/15).
Apresentada(s) defesa(s) e havendo alegação de fato impeditivo,  modificativo ou
extintivo do direito autoral, intime-se a parte autora a apresentar réplica no prazo de 15 dias,
em  conformidade  com  o  artigo  350  do  CPC,  bem  como  a  se  manifestar  sobre  eventual
proposta de acordo da parte ré.
Publique-se. Intime-se. Cumpra-se.
Natal/RN, 16/10/2025.                         
                      
Daniella Simonetti Meira Pires de Araújo
Juiz(a) de Direito
(documento assinado digitalmente na forma da Lei n°11.419/06)

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TJRN
Gab. Des. João Rebouças na 2ª Câmara Cível
APELAçãO CíVEL no processo n.º 0800280-35.2023.8.20.5001
Disponibilizado no DJEN de 27/10/2025
PODER JUDICIÁRIO TRIBUNAL DE JUSTIÇA DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE SEGUNDA CÂMARA CÍVEL Processo: APELAÇÃO CÍVEL - 0800280-35.2023.8.20.5001 Polo ativo A. G. D. S. L. Advogado(s): DIOGO OLIVEIRA DE ALMEIDA Polo passivo HAP VIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA Advogado(s): NELSON WILIANS FRATONI RODRIGUES, IGOR MACEDO FACO, ANDRE MENESCAL GUEDES Apelação Cível n.º 0800280-35.2023.8.20.5001. Apte/Apda: Hapvida Assistência Médica Ltda. Advogado: Dr. Igor Macêdo Facó e Dr. Nelson Wilians Fratoni Rodrigues. Apte/Apdo: A.G.D.S.L., rep./ por Maria Antônia Souza de Jesus. Advogado: Dr. Diogo Oliveira de Almeida. Relator: Desembargador João Rebouças. Ementa: DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. PLANO DE SAÚDE. RECUSA DE COBERTURA DE CIRURGIA CRANIANA SOB ALEGAÇÃO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. ILEGALIDADE DA NEGATIVA. RESPONSABILIDADE CIVIL. DANO MORAL CONFIGURADO. CONHECIMENTO DOS RECURSOS. RECURSO DA DEMANDADA CONHECIDO E DESPROVIDO. RECURSO DO DEMANDANTE CONHECIDO E PROVIDO. PRECEDENTES. I. CASO EM EXAME 1. Apelações cíveis interpostas contra sentença que julgou parcialmente procedente a ação de obrigação de fazer c/c indenização por danos morais, condenando o plano de saúde a custear procedimento cirúrgico craniano do autor, mas rejeitando o pedido de indenização. A ré busca a reforma para excluir a obrigação de cobertura, enquanto o autor pretende a condenação da ré em danos morais. II. QUESTÃO EM DISCUSSÃO 2. Há duas questões em discussão: (i) definir se é válida a negativa de cobertura do plano de saúde para cirurgia craniana urgente, sob alegação de prazo de carência contratual; (ii) estabelecer se a recusa injustificada gera dever de indenizar por danos morais. III. RAZÕES DE DECIDIR 3. Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor às relações contratuais de planos de saúde, exceto os de autogestão, conforme Súmula 608 do STJ. 4. A Lei nº 9.656/1998, art. 12, V, “c”, e art. 35-C, impõe cobertura obrigatória em casos de urgência e emergência, limitando a carência a 24 horas. 5. A necessidade de cirurgia craniana corretiva para cranioestenose, sob risco de sequelas graves e irreversíveis, caracteriza situação de emergência que afasta a cláusula de carência. 6. A ingerência do plano sobre a pertinência do procedimento prescrito pelo médico assistente é abusiva, pois viola o direito fundamental à saúde e à vida, protegido pela Constituição Federal (art. 199). 7. A recusa indevida de cobertura agrava a aflição do consumidor, fragilizado pela doença, configurando dano moral in re ipsa, conforme entendimento pacífico do STJ e da jurisprudência local. 8. O valor de R$ 5.000,00 fixado a título de indenização observa os critérios da proporcionalidade e razoabilidade, alinhado a precedentes da Corte. IV. DISPOSITIVO 9. Recurso da demandada conhecido e desprovido. Recurso do demandante conhecido e provido. __________ Dispositivos relevantes citados: CF/1988, art. 199; CDC (Lei nº 8.078/1990); Lei nº 9.656/1998, arts. 12, V, “c”, e 35-C. Jurisprudência relevante citada: STJ, AgInt no REsp nº 1.815.543/RJ, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 15.10.2019; STJ, AgInt no REsp nº 1.838.679/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 03.03.2020; STJ, AgInt no AREsp nº 2.458.279/SP, Rel. Min. Raul Araújo, 4ª Turma, j. 22.04.2024; TJRN, AC nº 0804875-87.2022.8.20.5300, Rel. Des. Dilermando Mota, 1ª Câmara Cível, j. 09.02.2024; TJRN, AC nº 0803472-20.2021.8.20.5300, Rel. Des. Berenice Capuxú, 2ª Câmara Cível, j. 26.03.2024; TJRN, AC nº 0861513-67.2022.8.20.5001, Rel. Juiz Convocado Eduardo Pinheiro, 3ª Câmara Cível, j. 28.03.2024; TJRN, AC nº 0800876-37.2024.8.20.5113, Rel. Des. Cláudio Santos, 1ª Câmara Cível, j. 21.03.2025. ACÓRDÃO Vistos, relatados e discutidos estes autos em que são partes as acima identificadas. Acordam os Desembargadores da Primeira Turma da Segunda Câmara Cível, à unanimidade de votos, em conhecer dos recursos, negar provimento ao recurso da parte demandada e dar provimento ao da parte demandante, nos termos do voto do Relator, que passa a fazer parte integrante deste. RELATÓRIO Tratam-se de Apelações Cíveis interposta pela Hapvida Assistência Médica LTDA e por A.G.D.S.L., rep./ por Maria Antônia Souza de Jesus em face da sentença proferida pelo Juízo da 7ª Vara Cível da Comarca de Natal que, nos autos da Obrigação de Fazer c/c Indenização por Danos Morais ajuizada pela segunda apelante, julgou parcialmente procedente o pedido inicial, para determinar que o plano de saúde custei procedimento cirúrgico com avanço fronto-obitário (reconstrução craniana, tratamento cirúrgico da cranioestenose, reconstrução com retalho de gálea e ressecção de osso temporal), deixando de atender o pleito de indenização por danos morais. No mesmo dispositivo, em atenção a sucumbência mínima, condenou a parte ré no pagamento de custas e honorários advocatícios em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa. Em suas razões, a parte ré explica que o autor pleiteou a condenação da operadora de saúde ao custeio de procedimento cirúrgico indicado por seu médico assistente, além do pagamento de indenização por danos morais em razão da negativa administrativa de cobertura. Aduz que a sentença reconheceu a abusividade da negativa de cobertura diante da caracterização da urgência, à luz do art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, compelindo a operadora ao custeio integral da cirurgia. Declara que no momento da solicitação do procedimento cirúrgico, o autor não havia cumprido o prazo de carência de 180 (cento e oitenta) dias, previsto contratualmente e amparado no art. 12, V, b, da Lei nº 9.656/98. Destaca que o recorrido firmou contrato de assistência médica na modalidade individual, ambulatorial e hospitalar, tendo aderido em 30/11/2022, entretanto, a solicitação de internação e do procedimento cirúrgico ocorreu apenas 83 (oitenta e três) dias após a contratação, período inferior ao prazo de carência exigido. Pontua que o relatório médico indicou a necessidade de intervenção cirúrgica em prazo de 6 a 8 meses, o que descaracterizaria a urgência ou emergência do caso, afastando a aplicação do art. 35-C da Lei nº 9.656/98. Esclarece que a conduta adotada foi compatível com a cobertura emergencial prevista em lei, suficiente para garantir a assistência nas primeiras horas do atendimento, sem que houvesse necessidade de autorização imediata para procedimento cirúrgico. Ao final, requer o conhecimento e provimento do recurso, para reformar a sentença, a fim de julgar improcedente o pedido inicial. Por outro norte, a parte autora em suas razões recursais relata que é paciente infantil, com três meses de vida, foi diagnosticada com cranioestenose da sutura metópica (CID Q 75.1), patologia caracterizada por estreitamento do osso frontal e das órbitas, que exigia a realização de cirurgia corretiva entre 6 e 8 meses de idade, sob pena de sequelas graves e irreversíveis, como comprometimento do desenvolvimento cerebral e da visão. Esclarece que o médico responsável indicou a necessidade de procedimento de reconstrução craniana, reconstrução com retalho de gálea e ressecção de osso temporal, cirurgia negada pela operadora de saúde sob o argumento de carência contratual. Assevera que o procedimento só foi autorizado após ordem judicial, quando o autor já contava com 9 meses de vida, período além do prazo considerado adequado pela equipe médica. Destaca que a a conduta da operadora extrapolou o mero inadimplemento contratual, configurando dano moral indenizável e a negativa administrativa e o reiterado descumprimento das ordens judiciais agravaram a situação de vulnerabilidade, causando sofrimento à criança e à sua família. Assegura que a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça reconhece o direito à indenização em hipóteses de negativa abusiva de cobertura em casos de urgência e emergência, devendo portanto ser reformada a sentença no ponto de julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais. Ao final, pugna pela reforma da sentença para determinar que a parte ré seja condenada ao pagamento de indenização por danos morais no valor de R$ R$ 10.000,00 (dez mil reais). As partes apresentaram contrarrazões (Ids 30814306 e 30814307). A 6ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento dos recursos, desprovendo o da parte ré e dando provimento ao da parte autora (Id 32289995). É o relatório. VOTO Presentes os requisitos de admissibilidade, conheço dos recursos. O cerne da análise do recurso da parte ré, consiste em saber se deve, ou não, ser mantida sentença, que julgou parcialmente procedente o pedido inicial, para condenar a ora apelante a custear o procedimento cirúrgico craniano da parte autora. Já o recurso da parte autora consiste em reformar a sentença atacada no ponto que julgou improcedente o pedido de indenização por danos morais. DO RECURSO DA PARTE RÉ Inicialmente, cumpre consignar que a relação contratual em análise trata-se de uma relação de consumo devidamente regulamentada pela Lei nº 8.078/1990, Código de Defesa do Consumidor. Nesse sentido já sumulou o STJ: Súmula 608-STJ: “aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidade de autogestão”. Ao contratar um plano ou seguro de assistência privada à saúde, o consumidor tem a legítima expectativa de que, caso precise, a empresa contratada arcará com os custos necessários ao tratamento e restabelecimento da sua saúde, inclusive em caso de urgência e emergência. Nesse contexto, a parte autora necessitou da prestação de serviço de caráter de urgência/emergência em virtude do diagnóstico de cranioestenose da sutura metópica (CID Q 75.1), patologia caracterizada por estreitamento do osso frontal e das órbitas. Diante disso, a equipe médica que acompanha o caso do infante exigia a realização de cirurgia corretiva entre 6 e 8 meses de idade, sob pena de sequelas graves e irreversíveis, como comprometimento do desenvolvimento cerebral e da visão (laudo de Id 30811114). No entanto, ao solicitar o procedimento médico cirúrgico, a cobertura foi recusada, sob o argumento de que o beneficiário precisaria cumprir prazo de carência. O direito pleiteado pelo demandante encontra respaldo no art. 12, V, “c” da Lei 9.656/1998, in verbis: "Art. 12. São facultadas a oferta, a contratação e a vigência dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1º do art. 1º desta Lei, nas segmentações previstas nos incisos I a IV deste artigo, respeitadas as respectivas amplitudes de cobertura definidas no plano-referência de que trata o art. 10, segundo as seguintes exigências mínimas: V – quando fixar períodos de carência: a) prazo máximo de trezentos dias para prazo a termo; b) prazo máximo de cento e oitenta dias para os demais casos; c) prazo máximo de vinte e quatro horas a cobertura dos casos de urgência e emergência;" (destaquei). Nesse contexto, se mostrou urgente a a realização do procedimento médico prescrito, não sendo plausível a negativa de cobertura com base em cumprimento de carência, vez que, para os casos de urgência, a lei dispõe de apenas 24 horas, prazo cumprido pela autora. Há de prevalecer o indicado pelo médico que acompanha o paciente, haja vista a preponderância do direito à saúde, sob pena de tornar inócua a cobertura contratada, até porque a opção pelo tratamento do paciente se faz por seu médico assistente, o qual indica o procedimento adequado após a cuidadosa avaliação do caso apresentado, não cabendo aos convênios exercer ingerência sobre a pertinência ou não do tratamento médico indicado. Assim, o argumento de que a parte autora ainda estava cumprindo o prazo de carência e, por isso, não teria direito ao procedimento cirúrgico, não se sustenta, eis que, além de considerar abusiva a negativa da apelante em custear o procedimento médico prescrito, em se tratando de caso de emergência, o art. 35-C da Lei nº 9.656/98, determina obrigatoriamente o pronto atendimento: “Art. 35-C. É obrigatória a cobertura do atendimento nos casos: I - de emergência, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente”; Assim sendo, nunca é demais registrar que o direito à vida e a saúde, inerente ao caso em apreço, é uma consequência imediata do fundamento da dignidade da pessoa humana, sobretudo porque os procedimentos buscados pela paciente, eram destinados ao restabelecimento de sua saúde. Trago à colação precedentes desta Egrégia Corte: “EMENTA: CIVIL, PROCESSO CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER C/C INDENIZAÇÃO POR DANOS MORAIS. PROCEDÊNCIA NA ORIGEM. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR PARA REALIZAÇÃO DE CATETERISMO CARDÍACO. ALEGAÇÃO DE NECESSIDADE DE CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA. REJEIÇÃO. SITUAÇÃO DE URGÊNCIA/EMERGÊNCIA. RISCO DE VIDA. EXISTÊNCIA DE SOLICITAÇÃO MÉDICA ESPECÍFICA. INCIDÊNCIA DO DISPOSTO NO ARTIGOS 12, V, “C”, E 35-C DA LEI 9.565/98. RECUSA INDEVIDA. DANO MORAL IN RE IPSA. PRETENSÃO DE REDUÇÃO DO QUANTUM INDENIZATÓRIO. MONTANTE FIXADO DE ACORDO COM OS PARÂMETROS DE PRECEDENTES DA CORTE. SENTENÇA MANTIDA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (TJRN – AC n.º 0804875-87.2022.8.20.5300 – Relator Desembargador Dilermando Mota - 1ª Câmara Cível – j. em 09/02/2024 - destaquei). “EMENTA: CONSUMIDOR, CIVIL E PROCESSUAL CIVIL. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. ATENDIMENTO DE URGÊNCIA. INTERNAÇÃO CLÍNICA NEGADA. ALEGAÇÃO DE QUE A RECUSA SE DEU POR MOTIVO DE NÃO CUMPRIMENTO DO PERÍODO DE 180 (CENTO E OITENTA DIAS) DO PRAZO DE CARÊNCIA CONTRATUAL. PACIENTE QUE ENCONTRAVA-SE ENFARTANDO EM RAZÃO DE SÍNDROME CORONÁRIA AGUDA. DEVER DE ATENDIMENTO PREVISTO NA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE. REQUISIÇÃO MÉDICA QUE ATESTOU A EMERGÊNCIA. PERÍODO, NESSES CASOS, LIMITADO A 24 HORAS. ART.12, V, “C” DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE. PRECEDENTES. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. RECURSO CONHECIDO E DESPROVIDO.” (TJRN – AC n.º 0803472-20.2021.8.20.5300 – Relatora Desembargadora Berenice Capuxú - 2ª Câmara Cível – j. em 26/03/2024 - destaquei). “EMENTA: DIREITO CONSTITUCIONAL E DO CONSUMIDOR. APELAÇÕES CÍVEIS. AÇÃO INDENIZATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE CIVIL. NEGATIVA DE INTERNAÇÃO EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI) SOB ESCUSA DE NÃO CUMPRIMENTO DE PRAZO DE CARÊNCIA. ATENDIMENTO EM CARÁTER DE URGÊNCIA. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO PARA TRATAMENTO IMEDIATO. PRAZO DE CARÊNCIA DE APENAS 24 (VINTE QUATRO) HORAS. CONDUTA DA OPERADORA EM DESACORDO COM A CONSTITUIÇÃO FEDERAL, CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E LEI N.º 9.656/98. PRINCÍPIO DA DIGNIDADE DA PESSOA HUMANA. DIREITO À VIDA. ABUSIVIDADE DA RECUSA, SOBRETUDO DIANTE DA VULNERABILIDADE DO USUÁRIO. DANO MORAL CARACTERIZADO. PRECEDENTES DO STJ E DESTA CORTE DE JUSTIÇA. QUANTUM INDENIZATÓRIO ADEQUADO ÀS NOÇÕES DA RAZOABILIDADE E PROPORCIONALIDADE. MANUTENÇÃO DA SENTENÇA. CONHECIMENTO E DESPROVIMENTO DOS RECURSOS.” (TJRN – AC n.º 0861513-67.2022.8.20.5001 – Relator Juiz Convocado Eduardo Pinheiro - 3ª Câmara Cível – j. em 28/03/2024 - destaquei). Além disso, no momento em que existe a prestação de serviço na área da saúde, o prestador da área privada deve garantir ampla cobertura, a fim de salvaguardara vida do consumidor, garantindo assim a legal aplicação do art. 199 da Constituição Federal. Dessa forma, a sentença combatida que julgou procedente o pedido autoral para determinar que o plano de saúde arque com o procedimento cirúrgico do infante deve prevalecer, não sendo passível reforma. DO RECURSO DA PARTE AUTORA Quanto ao pleito da autora sobre a possibilidade de determinara à ré a condenação ao pagamento de indenização por danos morais, entendo ser pertinente o referido pedido. Ainda que o descumprimento não acarrete necessariamente a ocorrência de danos morais, estes são reconhecidos no caso porque a recusa injustificada de cobertura agrava a aflição psicológica e a angústia no espírito do segurado, que já se encontra abalado e fragilizado com o problema de saúde que o acomete. É inegável que a negativa do Plano de saúde em não autorizar o tratamento solicitado configura ato ilícito, o qual deve ser compensado em razão do abalo moral suportado pelo autor, uma vez que é pacífico o entendimento jurisprudencial de que configura dano moral na modalidade in re ipsa a negativa injustificada do plano em autorizar procedimento prescrito por profissional que acompanha o segurado. In casu, diante das circunstâncias presentes e considerando o parâmetro adotado por esta Corte de Justiça em casos análogos, entendo que o valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais), observa os princípios da proporcionalidade e da razoabilidade. Em casos semelhantes o Superior Tribunal de Justiça e esta Egrégia Corte já decidiu: “DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO INDENIZATÓRIA. DECISÃO DA PRESIDÊNCIA. RECONSIDERAÇÃO. NECESSIDADE DE INTERNAÇÃO. CARÁTER DE EMERGÊNCIA E URGÊNCIA. PERÍODO DE CARÊNCIA. NEGATIVA DE COBERTURA. RECUSA ABUSIVA. DANO MORAL CONFIGURADO. VALOR RAZOÁVEL. AGRAVO INTERNO PROVIDO PARA CONHECER DO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECURSO ESPECIAL DESPROVIDO. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, "a cláusula contratual que prevê prazo de carência para a utilização dos serviços prestados pelo plano de saúde não é considerada abusiva, desde que não obste a cobertura do segurado em casos de emergência ou urgência" (AgInt no REsp 1.815.543/RJ, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, Quarta Turma, julgado em 15/10/2019, DJe de 6/11/2019). 2. "A jurisprudência desta Corte é no sentido de que o mero descumprimento contratual não enseja indenização por dano moral. No entanto, nas hipóteses em que há recusa de cobertura por parte da operadora do plano de saúde para tratamento de urgência ou emergência, segundo entendimento jurisprudencial desta Corte, há configuração de danos morais indenizáveis" (AgInt no REsp 1.838.679/SP - Relatora Ministro Raul Araújo - 4ª Turma - julgado em 3/3/2020, DJe de 25/3/2020). 3. O valor arbitrado pelas instâncias ordinárias a título de danos morais pode ser revisado em sede de recurso especial quando irrisório ou exorbitante. No caso, o montante fixado em R$ 10.000,00 (dez mil reais) não se mostra exorbitante nem desproporcional aos danos sofridos em decorrência da negativa ilegítima de cobertura de tratamento, em caráter de emergência/urgência, tendo em vista o risco à vida e à saúde da paciente. 4. Agravo interno provido para reconsiderar a decisão e, em novo exame, conhecer do agravo para negar provimento ao recurso especial.” (AgInt no AREsp n.º 2.458.279/SP - Relator Ministro Raul Araújo – 4ª Turma – j. em 22/04/2024 - destaquei). “EMENTA: PROCESSUAL CIVIL, CIVIL E CONSUMIDOR. APELAÇÃO CÍVEL. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. SENTENÇA QUE JULGOU PROCEDENTE O PEDIDO, PARA DETERMINAR QUE A OPERADORA DE SAÚDE/DEMANDADA AUTORIZASSE E CUSTEASSE O PROCEDIMENTO MÉDICO DE CORREÇÃO DE ESCAFOCEFALIA, CONFORME PRESCRIÇÃO MÉDICA. TRATAMENTO EXPRESSAMENTE INDICADO PELO PROFISSIONAL ASSISTENTE. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER A CIRURGIA. OPERADORA QUE NÃO PODE LIMITAR O TRATAMENTO, A UTILIZAÇÃO DE MATERIAIS OU O PROCEDIMENTO ESCOLHIDO PELO MÉDICO ASSISTENTE COMO O MAIS ADEQUADO À PRESERVAÇÃO DA INTEGRIDADE FÍSICA DO SEGURADO/USUÁRIO. PACIENTE COM RISCO DE VIDA. FIXAÇÃO DE VERBA INDENIZATÓRIA QUE MOSTROU-SE NECESSÁRIA E DENTRO DOS PARÂMETROS DA RAZOABILIDADE. JURISPRUDÊNCIA DO STJ E DESTA CORTE. RECURSO CONHECIDO E PROVIDO”. (TJRN – AC n.º 0800876-37.2024.8.20.5113 – Relator Desembargador Cláudio Santos - 1ª Câmara Cível – j. em 21/03/2025 - destaquei). Nessa linha de raciocínio, evidente o dano moral sofrido pelo demandante que, diante a necessidade de assistência continuada, teve que passar pela angústia e constrangimento de não obter o atendimento indicado pelo profissional habilitado para restabelecimento da sua saúde. Assim, as razões contidas no recurso são aptas a reformar a sentença atacada, com vistas a acolher a pretensão formulada e condenar o plano de saúde no pagamento de indenização por danos morais a parte autora no valor de R$ 5.000,00 (cinco mil reais). A 6ª Procuradoria de Justiça opinou pelo conhecimento dos recursos, desprovendo o da parte ré e dando provimento ao da parte autora (Id 32289995). Face ao exposto, conheço dos recursos, nego provimento ao da parte demandada e dou provimento ao recurso da parte demandante, e majoro os honorários sucumbenciais ao patamar de 12% (doze por cento) sobre o valor da causa. É como voto. Natal, data da sessão de julgamento. Desembargador João Rebouças Relator Natal/RN, 20 de Outubro de 2025.

Link para a decisão: https://pje2g.tjrn.jus.br:443/pje/Processo/ConsultaDocumento/listView.seam?x=25102311462969100000033235057